UFMT/HUJM - Hospital Universitário Júlio Müller - Cuiabá (MT) — Prova 2022
Paciente masculino, 52 anos, com história médica pregressa de hipertensão arterial sistêmica e síndrome de Marfan, chega à emergência com queixa de dor torácica retroestemal em aperto, com irradiação para o dorso. Nega tabagismo, dislipidemia ou diabetes. Ao exame, paciente se apresenta inquieto pela dor constante, sem alívio após uso de nitrato 5 mg sublingual. PA = 200 x 110 mmHg na chegada e 220 x 110 mmHg 3 minutos após uso de nitrato. Saturação de O₂ = 96% em ar ambiente, ausculta cardíaca: ritmo regular, sopro sistólico +++/6 em foco mitral e sopro diastólico ++++/6 foco aórtico. Ausculta pulmonar sem alterações. Realizou ECG: ritmo sinusal, sinais de sobrecarga ventricular, associado a infradesnível do segmento ST em derivações VI e V2 e supradesnível em derivações DII, DIII e avF. Após 20 minutos na emergência, paciente evolui com hipotensão e sinais clínicos de choque. A melhor explicação fisiopatológica para o caso é infarto agudo do miocárdio em parede
Dissecção aórtica em Marfan + dor torácica + IAM inferior + choque → comprometimento óstio coronário direito e IA aguda.
A dissecção aórtica, especialmente em pacientes com Síndrome de Marfan, pode se manifestar com dor torácica intensa e irradiação para o dorso. O comprometimento dos óstios coronarianos (mais comum o direito) pode levar a infarto agudo do miocárdio, enquanto a insuficiência aórtica aguda e o tamponamento cardíaco são causas de choque e hipotensão, agravados pelo uso de nitratos que reduzem a pós-carga e podem piorar a perfusão coronariana em um cenário de dissecção.
A dissecção aórtica é uma emergência cardiovascular grave, caracterizada pela separação das camadas da parede da aorta, criando um falso lúmen. Pacientes com Síndrome de Marfan têm um risco significativamente aumentado devido à fragilidade do tecido conjuntivo, que predispõe à dilatação e dissecção aórtica. A apresentação clássica é dor torácica súbita, lancinante, com irradiação para o dorso, frequentemente associada a hipertensão arterial no início. A dissecção pode ter várias complicações, incluindo insuficiência aórtica aguda (se a dissecção atingir a valva aórtica), tamponamento cardíaco (se houver ruptura para o pericárdio) e isquemia de órgãos, incluindo o miocárdio. O envolvimento dos óstios coronarianos, especialmente o direito, pode levar a um infarto agudo do miocárdio, manifestado por alterações eletrocardiográficas (como supradesnível de ST em DII, DIII, aVF para IAM inferior). A hipotensão e o choque podem ser resultado de tamponamento, insuficiência aórtica grave ou envolvimento do ventrículo direito. O manejo inicial da dissecção aórtica tipo A (envolvendo a aorta ascendente) é cirúrgico e emergencial. É crucial evitar medicamentos que possam agravar a condição, como nitratos, que podem causar hipotensão e piorar a perfusão coronariana ou aumentar o estresse na parede aórtica. O controle da pressão arterial e da frequência cardíaca é fundamental, geralmente com betabloqueadores e vasodilatadores como nitroprussiato, se necessário, após o controle da frequência cardíaca.
Dor torácica súbita e intensa com irradiação para o dorso, pulsos assimétricos, sopros de insuficiência aórtica aguda e hipotensão ou choque são sinais de alerta importantes.
A dissecção pode se estender para as artérias coronárias, obstruindo seus óstios (mais frequentemente o direito), resultando em isquemia miocárdica e infarto, que se manifesta no ECG.
Nitratos causam vasodilatação e redução da pré-carga e pós-carga. Em um paciente com dissecção, a redução da pós-carga pode aumentar o estresse na parede aórtica e piorar a perfusão coronariana, levando a hipotensão e choque.
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