UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Homem, 48 anos de idade, previamente assintomático, comparece ao PS com dor torácica de forte intensidade, em aperto, com início súbito e irradiação para dorso e região interescapular, há 2 horas. Exame físico: sudoreico, FC 100 bpm, PA 190 x 100 mm Hg nos quatro membros, pulsos rítmicos e presença de sopro diastólico suave, 4+/6+, no foco aórtico. Após análise do eletrocardiograma, qual é a conduta mais adequada?
Dor torácica súbita, 'rasgando', irradiada para o dorso + sopro aórtico diastólico novo → Dissecção de Aorta Tipo A = Cirurgia de emergência.
A dissecção aórtica aguda do tipo A (Stanford A) é uma emergência cirúrgica absoluta. A presença de um novo sopro de insuficiência aórtica indica envolvimento da valva e aumenta a urgência, pois pode levar a choque cardiogênico e tamponamento cardíaco. O tratamento é cirúrgico imediato.
A dissecção aguda de aorta é uma catástrofe cardiovascular com alta mortalidade, causada por uma laceração na camada íntima da aorta que permite a entrada de sangue e a criação de um falso lúmen. A principal causa é a hipertensão arterial sistêmica crônica. A apresentação clínica clássica é uma dor torácica de início súbito, de intensidade máxima, frequentemente descrita como 'rasgando' e com irradiação para o dorso. A classificação de Stanford é a mais utilizada na prática clínica e guia o tratamento. As dissecções do Tipo A envolvem a aorta ascendente e são consideradas emergências cirúrgicas absolutas. O risco de complicações fatais, como tamponamento cardíaco por ruptura, infarto agudo do miocárdio por oclusão de coronárias ou insuficiência aórtica aguda grave, é altíssimo. O achado de um sopro diastólico novo no foco aórtico é um sinal ominoso de envolvimento valvar. O manejo inicial na sala de emergência, enquanto se confirma o diagnóstico com angiotomografia, foca no controle agressivo da pressão arterial (PAS 100-120 mmHg) e da frequência cardíaca (FC ≈ 60 bpm) com betabloqueadores e vasodilatadores intravenosos. Contudo, para a dissecção Tipo A, essa é apenas uma ponte para o tratamento definitivo, que é a correção cirúrgica de emergência para substituir o segmento dissecado da aorta ascendente.
Os sinais clássicos incluem dor de início súbito e intensidade máxima desde o início, caráter 'rasgando' ou 'lancinante', irradiação para a região interescapular, assimetria de pulsos ou de pressão arterial entre os membros, e um novo sopro de regurgitação aórtica.
O manejo clínico imediato visa controlar a pressão arterial e a frequência cardíaca para reduzir o estresse na parede aórtica. Utiliza-se um betabloqueador intravenoso (ex: esmolol) para atingir FC ~60 bpm, seguido por um vasodilatador (ex: nitroprussiato) para baixar a PAS para 100-120 mmHg, enquanto se prepara para a cirurgia.
A classificação de Stanford é prática: Tipo A envolve a aorta ascendente e é sempre uma emergência cirúrgica devido ao alto risco de ruptura para o pericárdio, dissecção coronariana ou insuficiência aórtica aguda. Tipo B se restringe à aorta descendente e, se não complicada, o tratamento inicial é clínico.
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