Dissecção Aguda de Aorta: Manejo Inicial e Controle Hemodinâmico

SMS Campo Grande - Secretaria Municipal de Saúde (MS) — Prova 2021

Enunciado

Paciente 65 anos, masculino, admitido na sala de emergência com história de dor torácica de início súbito e lancinante com irradiação interescapular. Econtra-se agitado, eupneico, PA 220/120mmHg, FC 100pm, pulsos distais de extremidades presentes. cardioscopio na sala de emergência com D2 longo contínuo com ondas normais. Não há antecedente de traumas, viagens ou cirurgias recentes. Antecedentes de tabagismo, dislipidemia e hipertensão mal controlada. Assinale a alternativa correta em relação ao manejo diagnóstico e ou terapêutico neste caso: 

Alternativas

1. A) Se fizer um raio-x de tórax na beira do leito e não houver alargamento de mediastino posso afastar a possibilidade de uma emergência aórtica aguda.
2. B) A dosagem de enzimas cardíacas esta dispensada neste caso com o tracado de ECG normal no cardioscopio. Ocorrendo modificação das ondas que se iniciaria o protocolo de infarto.
3. C) Caso o paciente evolua com assimetria de pulsos nos membros superiores, sendo menor amplitude no membro superior direito devemos pensar no diagnóstico de dissecção de aorta tipo B e acionar o cirurgião vascular.
4. D) A redução da pressão arterial e da frequência cardíaca deve ser imediata com uso de nitroprussiato e betabloqueador respectivamente.
5. E) A tomografia de tórax com contraste neste caso deve priorizar a janela para parênquima pulmonar

Pérola Clínica

Suspeita de dissecção de aorta → controle imediato de PA (PAS 100-120 mmHg) e FC (< 60 bpm) com betabloqueador e vasodilatador.

Resumo-Chave

Em um paciente com alta suspeita de dissecção aguda de aorta (dor torácica súbita, lancinante, hipertensão, irradiação interescapular), o manejo inicial prioritário é a redução imediata da pressão arterial e da frequência cardíaca. O betabloqueador (para reduzir FC e força de contração) deve ser iniciado antes ou concomitantemente com o vasodilatador (para reduzir PA), como o nitroprussiato.

Contexto Educacional

A dissecção aguda de aorta é uma emergência cardiovascular grave, caracterizada pela separação das camadas da parede aórtica, criando um falso lúmen. É uma condição com alta mortalidade se não diagnosticada e tratada rapidamente. A incidência é maior em pacientes com hipertensão arterial sistêmica mal controlada, aterosclerose, síndromes genéticas (Marfan, Ehlers-Danlos) e tabagismo. A dor torácica súbita, lancinante, com irradiação interescapular é o sintoma mais comum e deve levantar alta suspeita. O diagnóstico é primariamente clínico, com a história e exame físico (assimetria de pulsos, déficits neurológicos, sopros de insuficiência aórtica) fornecendo pistas importantes. O ECG geralmente é normal ou mostra alterações inespecíficas, mas é fundamental para excluir infarto agudo do miocárdio. O exame de imagem de escolha é a angiotomografia de tórax e abdome com contraste, que permite visualizar a dissecção, sua extensão e a presença de complicações. O raio-x de tórax pode mostrar alargamento de mediastino, mas sua ausência não exclui o diagnóstico. O manejo inicial é estabilizar o paciente hemodinamicamente. O controle agressivo da pressão arterial (PAS 100-120 mmHg) e da frequência cardíaca (FC < 60 bpm) é fundamental para reduzir o estresse de cisalhamento na parede aórtica. Betabloqueadores (como esmolol ou labetalol) devem ser administrados primeiro ou concomitantemente com vasodilatadores (como nitroprussiato de sódio). A dissecção tipo A (envolvendo a aorta ascendente) é uma emergência cirúrgica, enquanto a dissecção tipo B (apenas aorta descendente) pode ter manejo clínico inicial, mas sempre com vigilância para complicações que exijam intervenção.

Perguntas Frequentes

Quais são os sintomas clássicos de uma dissecção aguda de aorta?

Os sintomas clássicos incluem dor torácica súbita, intensa, lancinante ou em rasgamento, que pode irradiar para as costas (interescapular), abdome ou pescoço. Pode haver assimetria de pulsos ou déficits neurológicos.

Qual a importância do controle da frequência cardíaca e pressão arterial na dissecção aórtica?

O controle rigoroso da frequência cardíaca (FC < 60 bpm) e da pressão arterial (PAS 100-120 mmHg) é crucial para reduzir o estresse na parede aórtica, diminuindo a progressão da dissecção e o risco de ruptura.

Por que o betabloqueador deve ser administrado antes ou junto com o vasodilatador?

O betabloqueador reduz a frequência cardíaca e a força de contração miocárdica (dP/dt), protegendo a aorta. Se um vasodilatador for usado isoladamente, pode causar taquicardia reflexa, aumentando o dP/dt e exacerbando a dissecção.

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