HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2023
Homem de 59 anos de idade é admitido na unidade de emergência devido a dor retroesternal de início súbito, de forte intensidade e sem irradiação, há cerca de uma hora. Relata ainda que não consegue sentir ou movimentar sua perna esquerda. Tem antecedente de hipertensão arterial sistémica mal controlada e tabagismo. Ao exame, tem pressão arterial de 210x130mmHg, frequência cardíaca de 110bpm, frequência respiratória de 22irpm, estando afebril. Apresenta sopro aórtico diastólico, aspirativo, de intensidade 4/6 e com irradiação para foco mitral. O membro inferior esquerdo apresenta pulsos ausentes, com força muscular grau 2/5 e com sensibilidade reduzida Sem outras alterações. Glicemia capilar de 122mg/dL. Foi realizado o eletrocardiograma que pode ser visto na imagem a seguir: Não há serviço de hemodinâmica na unidade e o mais próximo fica a três horas de distância. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, qual é a conduta neste momento?
Dissecção de aorta: dor súbita + déficit neurológico/pulso + HAS grave → AngioTC urgente, NÃO trombolisar.
A tríade clássica de dor torácica súbita e intensa, déficit neurológico focal e déficit de pulso, em paciente hipertenso, é altamente sugestiva de dissecção aguda de aorta. A trombólise química é absolutamente contraindicada nesses casos devido ao risco de ruptura fatal, tornando a angiotomografia o exame diagnóstico prioritário para guiar a conduta.
A dissecção aguda de aorta é uma emergência cardiovascular com alta mortalidade, exigindo reconhecimento e manejo rápidos. Caracteriza-se pela separação das camadas da parede aórtica, criando uma falsa luz. A incidência é maior em pacientes com hipertensão arterial sistêmica não controlada, aterosclerose e doenças do tecido conjuntivo, como a síndrome de Marfan. É crucial para o residente saber diferenciar essa condição de outras causas de dor torácica aguda. A fisiopatologia envolve o estresse de cisalhamento na parede aórtica, levando a uma ruptura intimal e à entrada de sangue na camada média, formando um hematoma dissecante. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na dor súbita e intensa, e na presença de déficits neurológicos ou de pulso. A angiotomografia de aorta é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão e planejar a conduta. O eletrocardiograma é fundamental para descartar síndromes coronarianas agudas, mas não exclui a dissecção. O tratamento inicial visa o controle da pressão arterial e da frequência cardíaca para reduzir o estresse na parede aórtica. A conduta definitiva depende do tipo de dissecção (Stanford A ou B), sendo a cirurgia de urgência indicada para dissecções tipo A (envolvendo a aorta ascendente) e o manejo clínico para a maioria das dissecções tipo B (distais à subclávia esquerda). A trombólise é absolutamente contraindicada, pois agrava o quadro. O prognóstico é grave, mas melhora significativamente com o diagnóstico precoce e tratamento adequado.
Os sinais clássicos incluem dor torácica ou dorsal súbita e intensa, muitas vezes descrita como dilacerante, acompanhada de déficits neurológicos focais (AVC, paraplegia) ou déficits de pulso em membros, além de hipertensão arterial grave.
A trombólise é contraindicada devido ao risco iminente de exacerbar o sangramento e a ruptura da aorta dissecada, levando a um desfecho fatal. A prioridade é o diagnóstico rápido e o manejo cirúrgico ou clínico específico.
A angiotomografia de aorta e grandes vasos é o exame padrão-ouro para o diagnóstico da dissecção de aorta, pois permite visualizar a falsa e verdadeira luz, a extensão da dissecção e a presença de complicações.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo