Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2021
Uma paciente de 61 anos de idade compareceu à emergência com queixa de dor torácica. Havia três horas iniciou um quadro de precordialgia muito intensa do tipo lancinante e com irradiação para a região torácica dorsal. Ela tratava hipertensão arterial sistêmica com hidroclorotiazida 25 mg ao dia, irregularmente, havia 14 anos. Ao exame físico encontrava-se, acianótica, sudorética, com pressão arterial de 176 mmHg × 114 mmHg, saturação de oxigênio em ar ambiente de 93%, pulsos reduzidos em membros inferiores, ritmo cardíaco regular em dois tempos sem sopros, com ausculta pulmonar normal. O restante do exame físico foi normal. A dosagem das enzimas cardíacas (CK-MB massa e troponina) e os demais exames laboratoriais de rotina foram normais. Realizou um eletrocardiograma e uma radiografia de tórax que podem ser vistas a seguir.Nesse caso clínico, a conduta correta a ser tomada com relação a essa paciente é
Dor torácica lancinante + HAS + pulsos assimétricos/reduzidos → Dissecção Aguda de Aorta. Controlar PA e FC + Cirurgia Cardíaca.
A dissecção aguda de aorta é uma emergência cardiovascular grave, caracterizada por dor torácica intensa, lancinante, com irradiação dorsal e frequentemente associada à hipertensão arterial descontrolada. A redução ou assimetria de pulsos é um sinal de alerta importante. O tratamento inicial visa o controle rigoroso da pressão arterial e frequência cardíaca, seguido de avaliação cirúrgica urgente.
A dissecção aguda de aorta é uma emergência médica com alta mortalidade, exigindo reconhecimento e tratamento imediatos. É caracterizada pela separação das camadas da parede aórtica, formando um falso lúmen. A epidemiologia mostra maior incidência em pacientes com hipertensão arterial sistêmica não controlada, síndromes genéticas como Marfan, e aterosclerose avançada. A importância clínica reside na necessidade de um diagnóstico rápido para evitar complicações fatais como ruptura aórtica, tamponamento cardíaco ou isquemia de órgãos. A fisiopatologia envolve uma ruptura na íntima da aorta, permitindo que o sangue penetre na camada média e crie um falso lúmen. O diagnóstico é suspeitado clinicamente pela dor torácica lancinante com irradiação dorsal, diferença de pulsos ou pressão arterial, e confirmado por exames de imagem como angiotomografia de tórax. Deve-se suspeitar em pacientes com fatores de risco e quadro clínico compatível, mesmo com exames laboratoriais iniciais normais. O tratamento inicial foca na redução da pressão arterial e frequência cardíaca para diminuir o estresse na parede aórtica, utilizando betabloqueadores e vasodilatadores. A dissecção tipo A (envolvendo a aorta ascendente) é uma emergência cirúrgica, enquanto a tipo B (após a artéria subclávia esquerda) pode ser manejada clinicamente ou com intervenção endovascular. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção adequada.
Os sinais e sintomas clássicos incluem dor torácica súbita, intensa e lancinante, frequentemente com irradiação para o dorso. Pode haver assimetria de pulsos ou pressão arterial entre os membros, e déficits neurológicos ou isquemia de membros.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica, controle rigoroso da pressão arterial e frequência cardíaca com betabloqueadores intravenosos (como metoprolol) e vasodilatadores (como nitroprussiato de sódio), além de solicitação urgente de exames de imagem e parecer da cirurgia cardíaca.
O controle da pressão arterial e frequência cardíaca é crucial para reduzir o estresse na parede aórtica, diminuindo a força de cisalhamento e a progressão da dissecção. Isso minimiza o risco de ruptura e melhora o prognóstico até a intervenção definitiva.
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