UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Mulher, 45 anos de idade, relata dispneia de longa data apesar do uso de CPAP nos últimos 3 meses por diagnóstico de síndrome de apneia obstrutiva do sono (índice de distúrbio respiratório 40 com aumento da resistência de vias aéreas). Antecedentes pessoais: obesidade grau III (IMC 41 kg/m2); hipertensão arterial e diabetes mellitus controlados; internação há 2 anos por trombose venosa profunda em perna direita e pneumonia, tendo feito uso de antibioticoterapia na internação e varfarina por 7 meses. Nega asma ou tabagismo. Exame físico: PA = 150/90 mmHg, FC = 88 bpm, SpO2 = 92% em ar ambiente; ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações; dermatite ocre em membros inferiores e linfedema. Qual é a causa mais provável da dispneia e como conduzir a investigação?
Dispneia em obeso com SAOS + antecedente de TVP → Investigar adesão ao CPAP, IC e TEP crônico.
A dispneia em pacientes com obesidade mórbida e SAOS é frequentemente multifatorial, exigindo a exclusão de hipertensão pulmonar por TEP crônico e avaliação da eficácia da ventilação não invasiva.
A abordagem da dispneia crônica em pacientes complexos exige uma visão integrativa. Neste cenário, a obesidade atua como um fator de confusão, mas os antecedentes de TVP e a presença de dermatite ocre (sinal de insuficiência venosa crônica) elevam a suspeição para HPTEC. A investigação deve ser sistemática: primeiro, garantir que a terapia respiratória atual (CPAP) está otimizada; segundo, avaliar a função cardíaca via ecocardiograma para descartar cor pulmonale ou disfunção ventricular; e terceiro, realizar o rastreio vascular pulmonar com cintilografia, que possui maior sensibilidade que a angiotomografia para HPTEC segmentar.
A paciente possui histórico de trombose venosa profunda (TVP) e apresenta dispneia crônica com hipoxemia leve (SpO2 92%). A cintilografia de ventilação/perfusão é o exame de triagem padrão-ouro para investigar Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC), uma complicação tardia grave do tromboembolismo venoso que pode justificar a dispneia persistente.
O resumo mensal do uso do CPAP permite avaliar a adesão ao tratamento e a eficácia da pressão configurada no controle dos eventos respiratórios. Se o índice de apneia e hipopneia (IAH) residual estiver elevado ou o tempo de uso for insuficiente, a SAOS não tratada adequadamente permanece como causa principal ou contribuinte da dispneia e fadiga.
A obesidade grau III (IMC > 40) causa restrição mecânica da caixa torácica, reduz a complacência pulmonar e aumenta o trabalho respiratório. Além disso, está associada à Síndrome de Hipoventilação da Obesidade, que pode coexistir com a SAOS, agravando a hipoxemia e a sobrecarga cardiovascular.
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