PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Acilino, 64 anos, portador de fibrose pulmonar idiopática, foi internado por dispneia progressiva após meses de piora funcional e sintomática sustentadas. Ele possui diretivas antecipadas de vontade contrárias ao uso de intubação orotraqueal e outras medidas de suporte artificial de vida. No exame físico, apresenta estertores em velcro nos campos pulmonares inferiores, retração de fúrcula e uso de musculatura acessória abdominal. Está utilizando máscara não reinalante a 12 l/min, com saturação de oxigênio de 96% e frequência respiratória de 32 ipm. Assinale a alternativa CORRETA referente à conduta para manejo de dispneia:
Dispneia refratária em cuidados paliativos, mesmo com O2 e saturação adequadas → Opioides (morfina) em baixas doses.
Em cuidados paliativos, o manejo da dispneia visa aliviar o sofrimento subjetivo do paciente, não necessariamente corrigir parâmetros fisiológicos. Opioides em baixas doses são a terapia padrão-ouro para dispneia refratária, agindo centralmente para diminuir a percepção da falta de ar.
A dispneia é um dos sintomas mais prevalentes e angustiantes em pacientes com doenças avançadas, como a fibrose pulmonar idiopática (FPI) em estágio terminal. Em cuidados paliativos, o foco do tratamento muda da cura da doença para o controle de sintomas e a melhoria da qualidade de vida. É fundamental respeitar as diretivas antecipadas de vontade do paciente, que podem recusar medidas invasivas como a intubação orotraqueal. A avaliação da dispneia deve ir além dos parâmetros objetivos, como a saturação de oxigênio. A dispneia é uma experiência subjetiva de desconforto respiratório. Um paciente pode ter saturação normal e, ainda assim, sentir uma intensa falta de ar, com taquipneia e uso de musculatura acessória. O tratamento deve visar o alívio dessa sensação. Medidas não farmacológicas, como posicionamento, ventilação do ambiente e técnicas de relaxamento, são importantes, assim como a oxigenoterapia suplementar se houver hipoxemia. Quando essas medidas não são suficientes, a dispneia é considerada refratária, e a terapia farmacológica de primeira linha são os opioides sistêmicos em baixas doses. A morfina é o opioide mais estudado para essa finalidade. Ela atua no sistema nervoso central, diminuindo a percepção da dispneia e a resposta ventilatória aos estímulos químicos, o que resulta em alívio do sofrimento sem causar depressão respiratória clinicamente significativa quando usada em doses adequadas e tituladas. O manejo adequado da dispneia é um pilar dos cuidados de fim de vida de qualidade.
A dispneia refratária é a sensação subjetiva de falta de ar que persiste apesar do tratamento otimizado da causa subjacente. Os sinais incluem taquipneia, uso de musculatura acessória, ansiedade e a verbalização de desconforto, mesmo com parâmetros como a saturação de O2 podendo estar normais.
Opioides, como a morfina, atuam em receptores no sistema nervoso central para reduzir a sensibilidade dos quimiorreceptores ao CO2 e à hipóxia. Isso diminui o drive respiratório e, mais importante, modula a percepção cortical da falta de ar, aliviando a sensação de 'fome de ar' e a ansiedade associada.
Inicia-se com doses baixas de morfina de liberação imediata, como 2,5 a 5 mg via oral a cada 4 horas, com doses de resgate disponíveis. A dose é titulada lentamente conforme a resposta sintomática do paciente, monitorando tanto o alívio da dispneia quanto os efeitos colaterais, como sonolência e constipação.
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