UDI 24h - Hospital UDI Teresina (PI) — Prova 2021
Paciente com 18 anos refere dor pélvica cíclica, intensa, tipo cólica, com várias idas à emergência desde a menarca. Nega antecedentes pessoais patológicos, refere ainda que é nuligesta. Ao exame físico, toque com útero móvel e indolor, ao exame de imagem, nada digno de nota. Segundo o ginecologista, sua hipótese diagnóstica é dismenorreia primária ou endometriose peritoneal. Qual das condutas seguintes é a mais adequada?
Dismenorreia primária/endometriose (suspeita) em nuligesta: iniciar ACO combinado ou progesterona.
Em paciente jovem, nuligesta, com dor pélvica cíclica intensa e exames normais, a dismenorreia primária é a hipótese inicial. O tratamento de primeira linha, que também pode ser eficaz para endometriose inicial, inclui anticoncepcionais hormonais combinados ou progesterona isolada, visando suprimir a ovulação e o crescimento endometrial.
A dor pélvica cíclica intensa, tipo cólica, que se inicia com a menarca em uma paciente jovem e nuligesta, com exames físico e de imagem normais, é classicamente sugestiva de dismenorreia primária. No entanto, a endometriose, especialmente em suas formas iniciais ou peritoneais, pode apresentar sintomas semelhantes e também não ser detectada em exames de imagem convencionais. A dismenorreia primária é causada pela produção excessiva de prostaglandinas no endométrio, levando a contrações uterinas dolorosas. Diante dessa apresentação, a conduta mais adequada e de primeira linha é o tratamento clínico. O uso de anticoncepcionais hormonais combinados orais ou progesterona isolada é altamente eficaz. Esses medicamentos atuam suprimindo a ovulação e induzindo uma atrofia endometrial, o que reduz a produção de prostaglandinas e, consequentemente, a intensidade da dor. Além disso, a supressão ovariana e a redução do crescimento endometrial são benéficas no manejo da endometriose, mesmo que não confirmada. Para residentes, é crucial adotar uma abordagem escalonada no manejo da dor pélvica crônica. A laparoscopia cirúrgica, embora seja o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo da endometriose, é um procedimento invasivo e não deve ser a primeira opção em pacientes com essa apresentação clínica e sem sinais de doença avançada. A curetagem semiótica não é indicada para dor pélvica. Análogos de GnRH e inibidores de aromatase são tratamentos mais agressivos, com mais efeitos colaterais, e geralmente reservados para casos refratários ou doença mais avançada. O tratamento empírico com hormônios é a estratégia inicial mais sensata e eficaz.
A primeira linha de tratamento para dismenorreia primária geralmente inclui anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e anticoncepcionais hormonais combinados, que atuam na supressão da ovulação e na redução da produção de prostaglandinas.
Anticoncepcionais hormonais (combinados ou progesterona isolada) suprimem a ovulação e induzem atrofia endometrial, reduzindo a produção de prostaglandinas e o crescimento do tecido endometrial ectópico, aliviando a dor.
A laparoscopia é considerada quando há falha do tratamento clínico empírico com hormônios por 3-6 meses, persistência de dor incapacitante, ou forte suspeita de endometriose profunda ou outras patologias que exijam confirmação diagnóstica e tratamento cirúrgico.
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