Manejo da Dislipidemia em Pacientes de Alto Risco CV

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026

Enunciado

Homem de 62 anos apresenta-se para uma consulta de rotina na UBS/Estratégia de Saúde da Família. O histórico é positivo para: hipertensão, há 5 anos, em uso regular de enalapril, 10 mg/dia; dislipidemia mista, em tratamento com rosuvastatina, 10 mg/dia. Não há antecedente pessoal de eventos cardiovasculares, tabagismo ou etilismo. Histórico familiar: pai com infarto agudo do miocárdio aos 58 anos. Ao exame físico: • Pressão arterial: 138x86 mmHg; • Frequência cardíaca: 78 bpm; • Peso: 95 kg; • IMC: 31,1 kg/m²; • Circunferência abdominal: 108 cm; • Cardiopulmonar sem alteração; • Ausência de edema de membros inferiores. Exames séricos recentes: • Glicemia de jejum: 102 mg/dL; • Hemoglobina glicada (HbA1c): 5,9%; • Colesterol total: 195 mg/dL; • HDL: 38 mg/dL; • LDL: 121 mg/dL; • Triglicerídeos: 180 mg/dL; • Creatinina: 0,9 mg/dL (clearance > 60 mL/min/1.73m²); • Alanina aminotransferase: 43 U/L; • Aspartato aminotransferase: 38 U/L. O ultrassom Doppler demostra placas ateroscleróticas em carótidas < 50%. Para essa paciente, considerando as melhores evidências científicas, a conduta de maior relevância é:

Alternativas

1. A) Intensificar a terapia hipolipemiante, aumentando a dose de rosuvastatina para 40 mg/dia, com o objetivo de atingir uma meta de LDL < 70 mg/dL.
2. B) Iniciar metformina, 850 mg, 3 vezes ao dia, visando à prevenção da progressão para diabetes mellitus, dado o IMC e o diagnóstico de pré-diabetes.
3. C) Iniciar um agonista do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon como primeira escolha, devido aos seus benefícios na redução de peso e proteção contra eventos ateroscleróticos.
4. D) Intensificar a terapia anti-hipertensiva com a adição de anlodipino 5 mg/dia, visando a uma meta de PA < 120x70 mmHg.
5. E) Calcular o escore FIB-4 e iniciar pioglitazona para manuseio de esteato-hepatite metabólica e melhorar a sensibilidade à insulina.

Pérola Clínica

Aterosclerose subclínica (carótida) + Fatores de risco = Meta LDL < 70 mg/dL.

Resumo-Chave

Pacientes com evidência de placas ateroscleróticas e múltiplos fatores de risco cardiovascular devem ser tratados de forma agressiva para atingir metas rigorosas de LDL.

Contexto Educacional

O manejo da dislipidemia evoluiu para uma abordagem baseada no risco absoluto. Pacientes com evidência de placas ateroscleróticas, mesmo que não obstrutivas (< 50%), já demonstram uma biologia vascular vulnerável. A intensificação da terapia hipolipemiante com estatinas de alta potência (como Rosuvastatina 20-40mg ou Atorvastatina 40-80mg) é fundamental para a estabilização de placas e prevenção de eventos agudos. Além do LDL, o controle da pressão arterial e a perda de peso são pilares no tratamento da síndrome metabólica. No entanto, em termos de evidência para redução de desfechos duros (morte, IAM), o alcance da meta de LDL-c é a intervenção farmacológica de maior relevância imediata neste cenário clínico.

Perguntas Frequentes

Qual a meta de LDL para este paciente?

O paciente apresenta alto risco cardiovascular devido à idade, hipertensão, obesidade abdominal e, crucialmente, a presença de placas carotídeas (aterosclerose subclínica). Segundo as diretrizes brasileiras e internacionais, a meta de LDL-c para alto risco é inferior a 70 mg/dL.

Por que não iniciar metformina agora?

Embora o paciente tenha pré-diabetes, a prioridade imediata para redução de eventos macrovasculares (infarto/AVC) é o controle lipídico e pressórico. A metformina pode ser considerada para prevenção de diabetes, mas a intensificação da estatina tem maior impacto na redução de mortalidade cardiovascular.

Como classificar o risco cardiovascular?

O risco é classificado com base em escores (como o Escore de Risco Global) e na presença de condições agravantes ou doença aterosclerótica manifesta/subclínica. A presença de placa carotídea, mesmo não obstrutiva, já sinaliza uma carga aterosclerótica que eleva o risco do paciente.

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