PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025
Um paciente de 58 anos, com histórico de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2), é avaliado durante consulta de rotina. Ele apresenta queixas de dormência e formigamento nas pernas, compatíveis com sinais de neuropatia diabética. O paciente está em uso de Enalapril 20 mg/dia, Atorvastatina 80 mg/dia, Metformina 1000 mg 2x/dia e Dapagliflozina 10 mg/dia. Os exames laboratoriais mostram os seguintes resultados: • LDL: 78 mg/dL; • HDL: 40 mg/dL; • Triglicerídeos: 160 mg/dL; • Hemoglobina glicada: 8,1%; • Glicose de jejum: 140 mg/dL; • Creatinina: 1,8 mg/dL; • Albuminúria: 200 mg/g. Qual seria a abordagem mais adequada em relação ao perfil lipídico do paciente?
LDL fora da meta (< 50 mg/dL) em DM2 de muito alto risco com estatina máxima → associar Ezetimiba.
Pacientes com DM2 e albuminúria (DRC) são classificados como de muito alto risco cardiovascular. Se o LDL-c não atingir a meta com estatina de alta potência, a adição de ezetimiba é o próximo passo recomendado.
O manejo da dislipidemia no paciente diabético é um pilar fundamental da prevenção secundária e primária de alto risco. O Diabetes Mellitus tipo 2 promove um perfil lipídico aterogênico caracterizado por triglicerídeos elevados, HDL baixo e partículas de LDL pequenas e densas, que são mais propensas à oxidação. Mesmo que o LDL absoluto não pareça extremamente elevado, o risco residual nesses pacientes é significativo. A abordagem terapêutica começa com estatinas de alta potência (Atorvastatina 40-80mg ou Rosuvastatina 20-40mg). Quando a meta não é atingida, a diretriz recomenda a terapia combinada. A Ezetimiba é a droga de segunda linha preferencial por sua segurança e eficácia comprovada no estudo IMPROVE-IT. Em pacientes que permanecem fora da meta apesar da combinação, deve-se considerar o uso de inibidores da PCSK9 (Evolocumabe ou Alirocumabe), especialmente se houver doença aterosclerótica manifesta.
De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 que apresentam lesão de órgão alvo (como albuminúria > 30 mg/g ou taxa de filtração glomerular reduzida) ou doença cardiovascular estabelecida são classificados como de 'Muito Alto Risco'. Para este grupo, a meta de LDL-c é < 50 mg/dL e uma redução de pelo menos 50% em relação ao valor basal. No caso clínico apresentado, o paciente possui LDL de 78 mg/dL, estando, portanto, acima da meta terapêutica recomendada.
O paciente já está em uso de Atorvastatina 80 mg/dia, que é a dose máxima recomendada para uma estatina de alta potência. Aumentar a dose além do limite máximo não é possível e trocar por outra estatina (como Rosuvastatina 40 mg) dificilmente traria a redução adicional necessária. A Ezetimiba atua inibindo a absorção intestinal de colesterol via proteína NPC1L1, proporcionando uma redução adicional de cerca de 18-25% no LDL-c quando combinada à estatina. Esta combinação é a conduta de escolha antes de considerar inibidores da PCSK9, devido ao custo e acessibilidade.
A presença de albuminúria (neste caso, 200 mg/g, caracterizando microalbuminúria persistente) é um marcador direto de disfunção endotelial e lesão microvascular. No contexto do Diabetes, ela é um dos principais critérios para reestratificar o paciente do risco 'Alto' para o 'Muito Alto'. A Doença Renal Crônica, mesmo em estágios iniciais manifestados apenas por albuminúria, acelera o processo aterosclerótico, tornando o controle lipídico e pressórico muito mais rigoroso para prevenir eventos como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral.
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