PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023
Paciente de 62 anos com histórico de Infarto Agudo do Miocárdio há 3 anos, tabagista ativo (carga tabágica de 30 anos-maço), refere ser portador de hipertensão, diabetes e possuir crises de gota frequentes, procura atendimento na sua Unidade Básica de Saúde pois necessita um atestado médico para realizar exercício físico. No momento o paciente encontra-se assintomático e refere que trabalha pesado todos os dias, realizando corte de grama e serviços de marcenaria, sem apresentar dispneia ou dor torácica. Está fazendo uso de Enalapril 20 mg a cada 12 horas, Atenolol 50mg ao dia, Sinvastatina 40mg ao dia, Metformina 1 grama a cada 12 horas e AAS 100mg na hora do almoço. Quando questionado sobre o tabagismo ele refere que não deseja parar de fumar pois seus tios todos fumam desde a infância e estão vivos com mais de 80 anos, então ele não acredita nos males do tabagismo. Ao exame físico encontra-se em bom estado geral, com uma pressão arterial de 156x96 mmHg, Frequência cardíaca de 60 bpm e frequência respiratória de 14 ipm. Você solicita exames laboratoriais que revelam: LDL 84 mg/dL; HDL 32 mg/dL; Triglicerídeos 302 mg/dL Hemoglobina Glicada: 7,9% Glicemia de Jejum: 134 mg/dL Ácido Úrico: 8,2 mg/dL Hemograma, função renal, marcadores de lesão hepática e TSH estão normais. Qual a sua conduta frente à dislipidemia do paciente?
Paciente com DAC estabelecida e LDL fora da meta → intensificar estatina para alta potência.
Pacientes com doença aterosclerótica estabelecida (IAM prévio) são considerados de muito alto risco cardiovascular. Para esses pacientes, a meta de LDL-C é < 55 mg/dL. Se o paciente já usa estatina de intensidade moderada e não atinge a meta, a conduta é escalar para uma estatina de alta intensidade.
O manejo da dislipidemia em pacientes com alto risco cardiovascular, especialmente aqueles com doença aterosclerótica estabelecida, é um pilar fundamental na prevenção secundária. A estratificação de risco é crucial para definir as metas de LDL-C, que são mais rigorosas quanto maior o risco. Pacientes com histórico de Infarto Agudo do Miocárdio, Diabetes Mellitus, Hipertensão e tabagismo são classificados como de muito alto risco, exigindo uma abordagem terapêutica agressiva para o LDL-C. A fisiopatologia da aterosclerose está intrinsecamente ligada aos níveis elevados de LDL-C. As estatinas são a pedra angular do tratamento, atuando na inibição da HMG-CoA redutase, enzima chave na síntese do colesterol. A escolha da estatina e sua dose dependem da intensidade necessária para atingir a meta. Estatinas de alta intensidade (Atorvastatina 40-80mg, Rosuvastatina 20-40mg) são capazes de reduzir o LDL-C em mais de 50%. É essencial monitorar a adesão ao tratamento e os efeitos adversos, como mialgia e elevação de enzimas hepáticas. O tratamento da dislipidemia vai além da medicação, incluindo modificações no estilo de vida, como dieta saudável, atividade física e cessação do tabagismo. A persistência de triglicerídeos elevados, mesmo após o controle do LDL-C, pode exigir a consideração de outros agentes, como fibratos ou ômega-3, mas sempre com foco principal na redução do LDL-C para a prevenção de eventos cardiovasculares maiores. A educação do paciente sobre a importância da adesão e do controle dos fatores de risco é vital para o sucesso terapêutico a longo prazo.
Para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (como IAM prévio), a meta de LDL-C é rigorosa, geralmente < 55 mg/dL, conforme as diretrizes mais recentes. Em alguns contextos, < 70 mg/dL ainda pode ser aceitável, mas < 55 mg/dL é preferencial para muito alto risco.
A troca para uma estatina de alta intensidade (ex: Atorvastatina 40-80mg, Rosuvastatina 20-40mg) é indicada quando o paciente de alto ou muito alto risco não atinge a meta de LDL-C com uma estatina de intensidade moderada, ou como terapia inicial para esses grupos de risco.
A hipertrigliceridemia deve ser abordada após o controle do LDL-C. Medidas de estilo de vida são fundamentais. Se os triglicerídeos persistirem muito elevados (>500 mg/dL), fibratos podem ser considerados para reduzir o risco de pancreatite aguda, mas seu papel na redução de eventos cardiovasculares é secundário ao controle do LDL-C.
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