SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2017
Um senhor de 58 anos, com doença renal crônica secundária à hipertensão arterial sistêmica e clearence de creatinina de 13 ml/min, apresenta-se no pronto atendimento com queixa de cefaleia, confusão mental e paresia do braço direito. Na tomografia de crânio, há um hematoma subdural frontal esquerdo. Nesse caso, qual das seguintes condições tem maior associação com a hemorragia intracraniana?
DRC avançada + sangramento = suspeitar de disfunção plaquetária urêmica.
Pacientes com doença renal crônica avançada (clearence de creatinina de 13 ml/min) frequentemente desenvolvem disfunção plaquetária urêmica. Esta trombopatia é uma causa comum de sangramento, incluindo hemorragias intracranianas, devido à alteração da função plaquetária e interação com o endotélio vascular.
A Doença Renal Crônica (DRC) em estágio avançado é uma condição sistêmica que afeta múltiplos órgãos e sistemas, incluindo o sistema de coagulação. Pacientes com DRC, especialmente aqueles com clearance de creatinina muito baixo (como 13 ml/min), são particularmente suscetíveis a distúrbios hemostáticos, que podem se manifestar como sangramentos ou, paradoxalmente, eventos trombóticos. A disfunção plaquetária urêmica é a causa mais comum de sangramento nesses pacientes. A trombopatia urêmica é caracterizada por uma alteração qualitativa da função plaquetária, não necessariamente por uma redução no número de plaquetas. As toxinas urêmicas acumuladas no sangue interferem na adesão das plaquetas ao endotélio vascular e na sua agregação, além de afetarem a liberação de fatores pró-coagulantes. Isso resulta em um tempo de sangramento prolongado e um risco aumentado de hemorragias, mesmo com contagens plaquetárias normais. A presença de cefaleia, confusão mental e paresia do braço direito, juntamente com um hematoma subdural, em um paciente com DRC avançada, aponta fortemente para a disfunção plaquetária urêmica como a causa subjacente da hemorragia intracraniana. Outras condições como deficiência de vitamina B12 (que causa anemia megaloblástica e trombocitopenia, mas não é a causa primária de sangramento na uremia), mutação do fator V de Leiden e anticorpo antifosfolipídeo (ambos associados a trombose, não sangramento) são menos prováveis neste contexto. O manejo envolve medidas para melhorar a função plaquetária e tratar a uremia, como a diálise.
A disfunção plaquetária urêmica é multifatorial, envolvendo acúmulo de toxinas urêmicas que interferem na adesão e agregação plaquetária, alteração da interação plaqueta-endotélio e deficiência de fatores de coagulação.
As manifestações incluem sangramentos mucocutâneos (epistaxe, gengivorragia, petéquias), sangramento gastrointestinal e, mais gravemente, hemorragias intracranianas, como o hematoma subdural.
O tratamento inclui diálise (para remover toxinas urêmicas), desmopressina (DDAVP) para melhorar a função plaquetária, estrogênios conjugados e, em casos graves, transfusão de concentrado de hemácias ou plaquetas, embora a transfusão de plaquetas tenha efeito limitado devido à disfunção.
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