UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2023
Homem, 69 anos de idade, procura PS por sangramento ativo em lesão de perna esquerda após trauma em portão há 1 hora. Tem histórico de diabetes mellitus e hipertensão arterial de longa data, em tratamento regular. Trazia últimos exames realizados quatro meses antes com HbA1C = 8,2% e creatinina = 2,9 mg/dL. Exame físico: lesão cutânea sem sinais de infecção, mas com sangramento não contido por compressas locais. Exames laboratoriais: Hb = 9,4 g/dL, VCM = 87 fL (VR: 80-100 fL); leucócitos 7.230/ mm³; plaquetas = 158.000/mm³; creatinina = 3,4 mg/dL. Considerando as comorbidades do paciente, qual é a causa mais provável para a persistência do sangramento?
DRC → disfunção plaquetária uremica = sangramento persistente, mesmo com plaquetas normais.
Pacientes com doença renal crônica (DRC) frequentemente apresentam disfunção plaquetária devido ao ambiente urêmico, mesmo com contagem de plaquetas normal. Isso compromete a hemostasia primária, levando a sangramentos prolongados ou de difícil controle, como no caso de trauma.
A disfunção plaquetária uremica é uma complicação comum e clinicamente relevante em pacientes com doença renal crônica (DRC), afetando a hemostasia primária e aumentando o risco de sangramentos. Estima-se que até 50% dos pacientes com DRC avançada apresentem algum grau de coagulopatia, sendo a disfunção plaquetária a causa mais frequente de diátese hemorrágica. É crucial para residentes e estudantes de medicina compreenderem essa condição para um manejo adequado de pacientes renais. A fisiopatologia envolve o acúmulo de toxinas urêmicas que interferem na função plaquetária, como a adesão ao subendotélio e a agregação entre si. Além disso, há alterações na interação com o endotélio vascular e deficiências em fatores de coagulação. A suspeita deve surgir em qualquer paciente com DRC que apresente sangramento prolongado ou desproporcional ao trauma, mesmo com contagem de plaquetas dentro dos limites da normalidade. O tratamento visa controlar o sangramento agudo e prevenir novos episódios. A desmopressina é a terapia de primeira linha para sangramentos agudos, enquanto estrogênios conjugados podem ser usados para profilaxia ou sangramentos refratários. A otimização da diálise também contribui para a remoção de toxinas e melhora da função plaquetária. O prognóstico está diretamente ligado ao controle da doença renal subjacente e à prevenção de complicações hemorrágicas.
A disfunção plaquetária na DRC é multifatorial, envolvendo acúmulo de toxinas urêmicas (como ácido guanidinosuccínico), que inibem a agregação e adesão plaquetária. Há também alterações na interação plaqueta-vaso e deficiência de fator de von Willebrand de alto peso molecular.
O diagnóstico é clínico, baseado na presença de sangramento inexplicável em um paciente com DRC, associado a um tempo de sangramento prolongado. Testes de função plaquetária podem ser úteis, mas a contagem de plaquetas geralmente é normal.
A conduta inicial inclui medidas locais de hemostasia. Farmacologicamente, desmopressina (DDAVP) é a primeira linha, aumentando a liberação de fator de von Willebrand. Em casos graves, podem ser usados estrogênios conjugados, crioprecipitado ou até diálise para remover toxinas urêmicas.
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