MedEvo Simulado — Prova 2026
Homem, 62 anos, encontra-se no 3º dia de pós-operatório de uma gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) devido a um adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. O paciente evoluiu nas últimas 12 horas com febre (38,8 °C), drenagem de secreção purulenta pelo dreno abdominal e queda progressiva da pressão arterial, necessitando de transferência para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Apesar da ressuscitação volêmica inicial com 30 mL/kg de cristaloides, o paciente mantém sinais de má perfusão tecidual. Atualmente, está intubado, sob ventilação mecânica, em uso de noradrenalina a 0,7 mcg/kg/min. Foi instalado um cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) para monitorização avançada, que revelou os seguintes dados: | Parâmetro | Valor Obtido | Valor de Referência | | :--- | :--- | :--- | | Pressão Arterial Média (PAM) | 62 mmHg | 70-100 mmHg | | Índice Cardíaco (IC) | 1,8 L/min/m² | 2,5 - 4,0 L/min/m² | | Resistência Vascular Sistêmica Indexada (RVSI) | 1.200 dyn.s.cm⁻⁵.m² | 1.900 - 2.400 dyn.s.cm⁻⁵.m² | | Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP) | 16 mmHg | 8 - 12 mmHg | | Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2) | 52% | 65 - 75% | | Lactato Arterial | 54 mg/dL | < 18 mg/dL | Com base no quadro clínico e nos dados hemodinâmicos apresentados, a hipótese diagnóstica mais provável é:
Sepse + IC ↓ + POAP ↑ + RVSI ↓ = Disfunção miocárdica associada à sepse (choque misto).
Na sepse, embora o padrão clássico seja hiperdinâmico, pode ocorrer depressão miocárdica por citocinas, resultando em baixo débito cardíaco e má perfusão.
A disfunção miocárdica associada à sepse é uma complicação bem descrita, ocorrendo em cerca de 30% a 60% dos pacientes com choque séptico. A fisiopatologia envolve a liberação de mediadores inflamatórios (TNF-alfa, IL-1 beta) e óxido nítrico, que causam depressão direta dos miócitos, alteração na homeostase do cálcio e disfunção mitocondrial. Diferente do choque cardiogênico isquêmico, a disfunção na sepse costuma ser biventricular e reversível em 7 a 10 dias nos sobreviventes. Hemodinamicamente, o quadro é desafiador pois mistura características de choque distributivo (RVS baixa) com choque cardiogênico (IC baixo e POAP elevada). O reconhecimento precoce através da monitorização invasiva ou ecocardiografia à beira-leito é fundamental, pois pode indicar a necessidade de inotrópicos (como dobutamina) além da vasopressina/noradrenalina e do controle do foco infeccioso.
O choque séptico 'puro' ou clássico é distributivo e hiperdinâmico, caracterizado por Índice Cardíaco (IC) elevado e Resistência Vascular Sistêmica (RVS) baixa. Quando há disfunção miocárdica associada, o IC cai (geralmente < 2,5 L/min/m²) apesar da RVS continuar baixa ou inapropriadamente normal, configurando um perfil de baixo débito em um contexto de vasoplegia.
A Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP) reflete a pressão no átrio esquerdo (pré-carga). No choque hipovolêmico, a POAP está baixa (< 8 mmHg). No caso apresentado, a POAP de 16 mmHg indica que o baixo índice cardíaco não é por falta de volume (hipovolemia), mas sim por falha da bomba cardíaca em ejetar o volume disponível.
A Saturação Venosa Mista (SvO2) depende do débito cardíaco, da hemoglobina, da saturação arterial e do consumo de oxigênio (VO2). Quando o Índice Cardíaco cai drasticamente devido à disfunção miocárdica, a oferta de oxigênio (DO2) diminui. Para manter o metabolismo, os tecidos extraem mais oxigênio da hemoglobina, resultando em uma saturação menor no sangue que retorna ao coração.
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