USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Menino, 3 anos de idade, com antecedente de prematuridade extrema, hemorragia periventricular grau III e hidrocefalia com derivação ventrículo peritoneal (DVP) colocada no primeiro mês de vida, trocada pela última vez há 3 meses. Tem epilepsia bem controlada e faz uso regular de ácido valpróico e Iamotrigina. Ele foi trazido ao Pronto- Socorro devido a quadro de hipoatividade e sonolência há 4 dias, e vômitos hoje. No trajeto do hospital, iniciou crise epiléptica tônico-clônica generalizada, semelhante às anteriores, porém com duração mais prolongada. Na admissão, paciente ainda em crise epiléptica, apresentando os seguintes dados de avaliação inicial: FC 110 bpm, saturação de 94% em máscara não reinalante, afebril, PA: 136 x 80 mmHg, mucosas secas, preenchimento capilar periférico de 6 segundos, glicemia capilar de 55 mg/dL. Sem alterações na propedêutica cardíaca, pulmonar e abdominal. Sem outras alterações ao exame clínico. Peso: 12kg. Após estabilização inicial e controle da crise epiléptica, foram vistos os resultados dos exames coletados na admissão ao Pronto Socorro: Sódio: 130 mEq/L, Potássio: 4,5 mEq/L; Ureia: 30 mg/dL; Creatinina 0,4 mg/dLGasometria venosa: pH 7,30; Bicarbonato 18 mEq/LGlicemia 80 mg/dLUrina tipo 1: pH 6,0, densidade: 1.030, leucócitos: 1.000/mL, hemácias: 1.000/mL, nitrito negativo.Exame de imagem abaixo:Referência: doi: 10.1542/pir.2015-0134Ao exame clínico: Regular estado geral, sonolento e confuso, ao estímulo apresenta abertura ocular e localiza a fonte, PA: 130 x 70mmHg, FC 70 bpm, FR 26 ipm, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Restante do exame clínico inalterado. Frente aos dados apresentados, qual é o diagnóstico principal e a respectiva conduta?
Criança com DVP + alteração neurológica aguda + sinais de HIC/sepse → suspeitar disfunção/infecção de DVP.
O quadro clínico de hipoatividade, sonolência, vômitos e crise epiléptica em criança com DVP prévia, especialmente com sinais de desidratação e alterações eletrolíticas, é altamente sugestivo de disfunção da DVP (obstrução ou infecção). A hipertensão intracraniana e a sepse são as principais preocupações e exigem investigação imediata.
A derivação ventrículo peritoneal (DVP) é o tratamento mais comum para hidrocefalia, mas está associada a uma taxa significativa de complicações, sendo a disfunção e a infecção as mais frequentes. Pacientes pediátricos com DVP prévia que apresentam alteração aguda do estado neurológico, como hipoatividade, sonolência, vômitos e crises epilépticas, devem ter a disfunção da DVP como principal hipótese diagnóstica. O quadro clínico pode ser insidioso ou agudo, e os sintomas refletem o aumento da pressão intracraniana (HIC) ou a presença de infecção. Sinais de HIC incluem cefaleia, vômitos em jato, papiledema e alteração do nível de consciência. A infecção da DVP pode manifestar-se com febre, irritabilidade, sinais de meningismo e, em casos de peritonite, dor abdominal. A presença de hiponatremia e acidose metabólica, como no caso, pode indicar uma resposta sistêmica à infecção ou desidratação. A conduta inicial envolve a estabilização do paciente, controle das crises epilépticas e investigação imediata da DVP. Exames de imagem (TC ou RM de crânio) são essenciais para avaliar o tamanho ventricular e a integridade do cateter. A punção do reservatório da DVP para análise do líquor (celularidade, bioquímica, cultura) é crucial para o diagnóstico de infecção. O tratamento pode variar desde o ajuste da válvula até a revisão cirúrgica ou remoção do sistema em caso de infecção grave.
Os sinais e sintomas incluem cefaleia, vômitos, letargia, irritabilidade, alteração do nível de consciência, fontanela abaulada (em lactentes), papiledema, paralisia de nervos cranianos e, em alguns casos, crises epilépticas ou sinais de infecção.
A investigação inicial inclui exame físico detalhado, exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, gasometria, culturas) e exames de imagem como tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio para avaliar o tamanho ventricular e a integridade do sistema de DVP.
As principais causas são obstrução (por tecido cerebral, plexo coroide, coágulos, proteínas), infecção (especialmente por Staphylococcus epidermidis) e superdrenagem/hipodrenagem, que podem levar a complicações graves.
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