Disfagia por Megaesôfago: Manejo do Resíduo Esofágico

SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2023

Enunciado

Homem, 86 anos, acamado, passado de AVE, insuficiência cardíaca com FE 21%, evoluindo com disfagia progressiva há 2 anos. No momento, não aceita nem líquidos. Foi avaliado pela fonoaudiologia que não evidenciou distúrbio de deglutição. Submetido à endoscopia digestiva alta, porém o esôfago encontrava-se com importante aumento de seu calibre e com grande quantidade de resíduo sólido não aspirável por endoscopia, não sendo possível identificar ou ultrapassar a cárdia. Analisando o caso em questão, qual a próxima conduta a ser tomada?

Alternativas

1. A) Uma vez que a endoscopia não foi possível, realizar uma gastrostomia cirúrgica por laparotomia.
2. B) Manter o paciente em nutrição parenteral total por uma semana e repetir endoscopia.
3. C) Realizar gastrostomia por laparoscopia, com entubação por sequência rápida devido ao risco de broncoaspiração pelo resíduo esofágico.
4. D) Esvaziamento esofágico com sonda nasoesofágica calibrosa com o paciente consciente em posição ortostática até retorno limpo. Depois, repetir endoscopia para diagnóstico e possível gastrostomia endoscópica.
5. E) Realizar manometria esofágica com 6h de jejum do paciente.

Pérola Clínica

Megaesôfago com resíduo impactado → esvaziamento com SNE calibrosa antes de nova EDA para diagnóstico.

Resumo-Chave

Em pacientes com disfagia crônica e endoscopia inicial impossibilitada por grande quantidade de resíduo alimentar no esôfago, o esvaziamento mecânico do esôfago é essencial para permitir uma avaliação diagnóstica adequada e segura em uma segunda endoscopia.

Contexto Educacional

A disfagia progressiva em idosos, especialmente com comorbidades como AVE e IC, é um sintoma alarmante que exige investigação detalhada. A presença de um megaesôfago com grande quantidade de resíduo alimentar, como descrito, é altamente sugestiva de acalasia ou outra desordem motora esofágica grave, ou mesmo uma obstrução mecânica na junção esofagogástrica. A incapacidade de identificar ou ultrapassar a cárdia na endoscopia inicial reforça a necessidade de uma abordagem cuidadosa. A fisiopatologia da acalasia envolve a degeneração dos neurônios do plexo mioentérico, resultando em falha do relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) e aperistalse do corpo esofágico. Isso leva à estase alimentar e dilatação progressiva do esôfago. O diagnóstico definitivo requer manometria esofágica de alta resolução, mas a endoscopia é crucial para excluir causas mecânicas de obstrução. A conduta inicial deve focar na segurança do paciente e na obtenção de um diagnóstico preciso. O esvaziamento do esôfago com sonda nasoesofágica calibrosa, com o paciente em posição ortostática, minimiza o risco de broncoaspiração e permite uma segunda endoscopia diagnóstica mais eficaz. Somente após a elucidação da causa da obstrução e a avaliação das opções terapêuticas (dilatação, miotomia, etc.) é que se deve considerar a gastrostomia, que é uma medida de suporte nutricional, não diagnóstica.

Perguntas Frequentes

Qual a importância do esvaziamento esofágico antes da endoscopia?

O esvaziamento permite a visualização adequada da mucosa esofágica e da cárdia, essencial para o diagnóstico etiológico da disfagia e para a segurança do procedimento, minimizando riscos como broncoaspiração.

Quais as principais causas de megaesôfago com resíduo?

Acalasia é a causa mais comum, mas também pode ser secundário a doença de Chagas, esclerodermia ou obstrução mecânica por tumor na junção esofagogástrica, exigindo investigação.

Quando considerar gastrostomia em pacientes com disfagia?

A gastrostomia é indicada para suporte nutricional a longo prazo em pacientes com disfagia grave e irreversível, após a elucidação diagnóstica e falha de outras abordagens terapêuticas.

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