CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2018
O paciente abaixo apresenta o seguinte quadro oculomotor, e refere diplopia ao ler para perto em infraversão. Qual é a melhor alternativa para que ele possa ler com conforto?
Diplopia vertical em infraversão (leitura) → Prisma base inferior no olho hipertrópico.
Pacientes com diplopia vertical que piora ao olhar para baixo (infraversão), comum em paralisias do IV par, beneficiam-se de prismas de base inferior no olho mais alto para alinhar as imagens durante a leitura.
O manejo da diplopia vertical exige uma compreensão precisa da lei de Hering e da ação dos músculos extraoculares. Na paralisia do oblíquo superior, o desvio vertical é incomitante, variando com a posição do olhar. A queixa de dificuldade para ler é típica, pois a infraversão é a posição funcional primária para esta atividade. A prescrição de prismas deve ser feita com cautela, testando a fusão em ambiente de consultório. O uso de prismas de Fresnel pode ser uma solução temporária eficaz antes de uma prescrição definitiva em resina. O objetivo é proporcionar uma zona de visão binocular única confortável, especialmente na posição de leitura.
Um prisma desvia a luz em direção à sua base e a imagem em direção ao seu ápice. Em um paciente com hipertropia (olho mais alto), a imagem captada por esse olho é projetada na retina superior, sendo percebida no campo visual inferior. Para alinhar as imagens, o prisma de base inferior é colocado à frente do olho hipertrópico para desviar a luz para baixo (em direção à base), fazendo com que a imagem percebida suba (em direção ao ápice) e se alinhe com a do outro olho.
A causa clássica é a paralisia do IV par craniano (nervo troclear), que inerva o músculo oblíquo superior. Como este músculo é o principal depressor do olho em adução, sua fraqueza resulta em hipertropia que piora quando o paciente tenta olhar para baixo e para dentro, como ocorre durante a leitura. O paciente frequentemente adota uma inclinação de cabeça para o lado oposto à lesão para compensar.
Prismas são indicados para desvios pequenos (geralmente < 10-12 dioptrias prismáticas), estáveis e quando o paciente tem potencial de fusão. São ideais para idosos ou casos sistêmicos em observação. A cirurgia é reservada para desvios maiores, torcionais significativos ou quando o prisma se torna muito pesado ou esteticamente inaceitável devido à espessura da lente.
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