UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2019
Menina de 1 ano apresenta diarreia aquosa, explosiva e volumosa, cerca de 5 episódios ao dia, há 3 dias. Mãe refere que as fezes parecem ácidas e que desde o início houve o aparecimento de “assaduras”. Relata que, quando a criança fica em jejum, não evacua. Apresentou febre, de até 38 ºC, no primeiro dia. Não urinou nas últimas 12 horas. Exame físico: sonolenta, FC 140 bpm, FR 36 irpm, pulsos finos, perfusão periférica de 3 segundos, PA 72 x 40 mmHg. As hipóteses diagnósticas para o tipo de diarreia aguda e para o estado da criança são:
Diarreia que cessa com jejum + fezes ácidas/assaduras → diarreia osmótica; sinais de hipoperfusão → choque hipovolêmico.
A diarreia que cessa com o jejum é característica da diarreia osmótica, frequentemente associada a má absorção de carboidratos (fezes ácidas, assaduras). Os sinais clínicos como sonolência, taquicardia, pulsos finos, TPC prolongado e hipotensão indicam choque hipovolêmico.
A diarreia aguda é uma das principais causas de morbimortalidade infantil globalmente. A classificação etiológica em osmótica, secretora ou inflamatória é fundamental para o manejo. A diarreia osmótica ocorre quando solutos não absorvíveis no lúmen intestinal retêm água, cessando com o jejum. Fezes ácidas e assaduras são comuns devido à fermentação de carboidratos. A fisiopatologia do choque hipovolêmico na diarreia grave envolve a perda excessiva de fluidos e eletrólitos, levando à redução do volume intravascular e, consequentemente, à diminuição da perfusão tecidual. Crianças são particularmente vulneráveis devido à maior proporção de água corporal e maior taxa metabólica. O diagnóstico de choque hipovolêmico é clínico, baseado em sinais como taquicardia, pulsos finos, tempo de enchimento capilar prolongado, sonolência e hipotensão. O tratamento é a reposição volêmica agressiva com cristaloides isotônicos para restaurar a perfusão e prevenir a falência de múltiplos órgãos.
A diarreia osmótica cessa ou melhora significativamente com o jejum, enquanto a diarreia secretora persiste mesmo em jejum. A osmótica geralmente tem fezes ácidas e pode causar assaduras.
Sinais precoces incluem taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado (>2-3 segundos), pulsos periféricos finos e alteração do estado mental (irritabilidade, sonolência). A hipotensão é um sinal tardio.
A causa mais comum é a intolerância à lactose ou a má absorção de outros carboidratos, frequentemente após um episódio de gastroenterite viral que danifica a mucosa intestinal.
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