Diarreia Grave e Candidíase Oral: Abordagem em Adultos

HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2022

Enunciado

Homem de 38 anos de idade, previamente hígido, é internado em enfermaria com queixa de diarreia. Refere apresentar cerca de 20 dejeções líquidas de grande volume por dia, tendo iniciado também com hematoquezia, febre e perda ponderal de 4kg (< 10% do peso corporal) nas últimas duas semanas. O paciente também notou, nos últimos meses, o surgimento de placas esbranquiçadas e bem aderidas em cavidade oral, as quais podem ser vistas na imagem a seguir. Foram solicitados exame parasitológico de fezes e pesquisa de agentes infecciosos, que não tiveram alterações. A pesquisa de leucócitos fecais foi positiva e a pesquisa de toxinas A e B foi negativa. Foi feita uma colonoscopia, que apresentava mucosa edemaciada, eritematosa, sem friabilidade, com úlceras e hemorragia de submucosa visíveis. Com base no quadro clínico apresentado, assinale a alternativa verdadeira:

Alternativas

1. A) Como a pesquisa de toxinas A e B foi negativa, é possível excluir o diagnóstico de colite pseudomembranosa, sendo indicado manter apenas o tratamento de suporte neste momento.
2. B) Todos os achados correspondem a infecção fúngica por um único agente etiológico, e o tratamento deve ser feito com uso de fluconazol, por via parenteral.
3. C) Deve-se prescrever ciprofloxacino e metronidazol, por via intravenosa, para o tratamento da gastroenterite aguda por Shigella sp apresentada pelo paciente.
4. D) Vários agentes infecciosos podem estar envolvidos no quadro do paciente, sendo que, neste momento, deve-se iniciar tratamento empírico com ganciclovir e nistatina oral.

Pérola Clínica

Adulto 'hígido' com candidíase oral e colite grave com úlceras → suspeitar imunossupressão (HIV) e infecções oportunistas (CMV) → iniciar ganciclovir + nistatina.

Resumo-Chave

A presença de candidíase oral em um adulto 'previamente hígido' é um forte indicativo de imunossupressão subjacente, sendo a infecção por HIV a principal suspeita. A diarreia grave com hematoquezia, febre e achados inflamatórios na colonoscopia, em um contexto de imunodeficiência, sugere infecções oportunistas como a colite por Citomegalovírus (CMV). O tratamento empírico com ganciclovir e nistatina oral é apropriado.

Contexto Educacional

A diarreia crônica e grave em um adulto, especialmente quando acompanhada de sinais de imunossupressão como candidíase oral, deve levantar a forte suspeita de infecção por HIV. A candidíase oral em um paciente que se declara 'hígido' é um marcador clínico importante de imunodeficiência e exige investigação imediata para HIV. A apresentação com hematoquezia, febre, perda ponderal e achados inflamatórios na colonoscopia (úlceras, hemorragia submucosa) aponta para uma colite infecciosa grave. Em pacientes imunossuprimidos, o espectro de patógenos entéricos é ampliado, incluindo agentes oportunistas. O Citomegalovírus (CMV) é uma causa comum de colite em indivíduos com HIV avançado, manifestando-se com úlceras e inflamação. Outros patógenos a serem considerados incluem *Mycobacterium avium complex*, *Cryptosporidium* e *Isospora belli*. A pesquisa de toxinas de *Clostridioides difficile* negativa e a ausência de outros agentes comuns reforçam a necessidade de investigar causas oportunistas. Diante de um quadro tão grave e da forte suspeita de imunodeficiência e infecções oportunistas, o tratamento empírico deve ser iniciado prontamente. O ganciclovir é o antiviral de escolha para a colite por CMV, enquanto a nistatina oral é eficaz para a candidíase. A investigação para HIV e outras infecções deve prosseguir em paralelo. Para residentes, é fundamental ter um alto índice de suspeita para imunodeficiência em apresentações atípicas e graves, garantindo o início rápido do tratamento adequado.

Perguntas Frequentes

Qual a importância da candidíase oral em um adulto 'hígido'?

A candidíase oral em um adulto sem fatores de risco óbvios (como uso recente de antibióticos ou corticoides) é um forte indicativo de imunossupressão subjacente, sendo a infecção por HIV a principal causa a ser investigada.

Quais agentes infecciosos devem ser considerados na diarreia grave de um paciente imunossuprimido?

Além dos patógenos entéricos comuns, deve-se considerar infecções oportunistas como Citomegalovírus (CMV), *Mycobacterium avium complex* (MAC), *Cryptosporidium*, *Isospora belli*, e microsporídios, que podem causar colite grave e úlceras.

Por que o tratamento empírico com ganciclovir e nistatina é indicado neste caso?

O ganciclovir é o tratamento de escolha para colite por CMV, uma causa comum de diarreia grave em imunossuprimidos. A nistatina oral trata a candidíase oral. Essa abordagem empírica é crucial enquanto se aguardam resultados confirmatórios, dada a gravidade do quadro e a alta suspeita de imunodeficiência.

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