CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2022
Paciente do sexo feminino, 52 anos, vítima de atropelamento em via pública, foi internada por fratura de bacia e fêmur esquerdo, sendo submetida a correção cirúrgica ortopédica. No 2º. PO apresentou quadro de dor e aumento do volume da panturrilha esquerda. Ao exame físico observamos panturrilha esquerda edemaciada, com dilatação de veias superficiais e musculatura empastada, dolorosa à palpação, sobretudo à dorsiflexão passiva do pé. Sobre o caso descrito acima, assinale a alternativa INCORRETA:
D-dímero baixo EXCLUI TVP em baixo risco; em ALTO risco (trauma/cirurgia), D-dímero baixo NÃO exclui, exige imagem.
A dosagem de D-dímero é útil para excluir Trombose Venosa Profunda (TVP) em pacientes de baixo a moderado risco. No entanto, em pacientes de alto risco, como aqueles com trauma grave e cirurgia ortopédica, o D-dímero pode estar elevado por outras causas e um resultado baixo não é suficiente para excluir a TVP, sendo necessária a investigação por ultrassonografia com Doppler.
A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma condição grave caracterizada pela formação de um coágulo sanguíneo em uma veia profunda, mais comumente nas pernas. Pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte, como fraturas de bacia e fêmur, têm um risco significativamente elevado de desenvolver TVP devido à imobilização, trauma vascular e estado de hipercoagulabilidade. O reconhecimento precoce e o manejo adequado são cruciais para prevenir complicações como o tromboembolismo pulmonar (TEP), sendo um tema de grande importância em emergências e cirurgia. O diagnóstico de TVP baseia-se na suspeita clínica (dor, edema, calor, eritema), na avaliação da probabilidade pré-teste (escore de Wells) e em exames complementares. A dosagem de D-dímero é um teste de triagem útil: um D-dímero normal em pacientes de baixa probabilidade pré-teste exclui a TVP. No entanto, em pacientes de alto risco ou com probabilidade intermediária/alta, o D-dímero elevado é inespecífico e a investigação por imagem é indispensável. A ultrassonografia com Doppler é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão do trombo e guiar o tratamento. A profilaxia da TVP é fundamental em pacientes de alto risco, como a paciente do caso, e geralmente envolve o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada, além de medidas mecânicas. Uma vez diagnosticada a TVP, o tratamento consiste em anticoagulação plena, inicialmente com heparina (não fracionada ou HBPM) e, posteriormente, com antagonistas da vitamina K (como varfarina) ou anticoagulantes orais diretos (DOACs), por um período que varia de 3 a 6 meses, dependendo dos fatores de risco e da causa da TVP.
Os principais sinais e sintomas da TVP incluem dor, edema, calor e eritema na panturrilha ou coxa afetada. A musculatura pode estar empastada e dolorosa à palpação, e o sinal de Homans (dor à dorsiflexão passiva do pé) pode estar presente, embora seja inespecífico.
O D-dímero é um marcador de degradação da fibrina e é útil principalmente para excluir TVP em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade pré-teste. Um D-dímero normal (abaixo do valor de corte) tem alto valor preditivo negativo, mas um D-dímero elevado é inespecífico e requer investigação adicional por imagem.
A ultrassonografia com Doppler é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico de TVP. É um método não invasivo, amplamente disponível e eficaz para visualizar trombos nas veias profundas e avaliar a compressibilidade e o fluxo sanguíneo.
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