UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Homem de 23 anos dá entrada em um plantão geral com quadro de dor abdominal de forte intensidade, de início súbito, associada à hipotensão arterial. Ao exame físico, há muita dor espontânea, mas não à palpação. Não há passado de quaisquer outras condições mórbidas, salvo episódio de trombose espontânea de seio da dura-máter, ocorrido 12 meses antes. Os exames revelam leucocitose com desvio à esquerda, hiperlactatemia e aumento de CK-total. Submetido à laparotomia exploradora, é encontrado extenso infarto enteromesentérico, sendo procedida ressecção intestinal extensa. No pós-operatório, o paciente é levado ao CTI, onde nos dias subsequentes é iniciada nutrição parenteral total. Diante da hipótese de trombofilia hereditária, o paciente é submetido à extensa investigação diagnóstica. Cerca de 75 dias após o ato operatório, já na enfermaria, ele queixa-se do início súbito de dispneia e dor pleurítica à direita. Ao exame físico, é observada a presença de taquipneia, sibilos localizados na base pulmonar direita e sinais de trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo; o paciente se encontra estável hemodinamicamente (PA = 120 x 80mmHg, FC = 110bpm). Exames laboratoriais iniciais revelam a presença de alcalose respiratória (sem hipoxemia), D-dímero superior a 500nmol/L e presença de alterações de ST-T nas derivações precordiais direitas do eletrocardiograma. Inicialmente, o paciente é submetido à aplicação de um escore clínico para avaliação de risco de haver tromboembolismo pulmonar, obtendo-se 4,5 pontos na análise e é conduzido conforme preconizado, sendo solicitado um exame complementar – tido nos últimos anos como o melhor para avaliar a presença de êmbolos pulmonares (até os ramos segmentares da artéria pulmonar) – e iniciado o tratamento imediato indicado. Apesar disso, o paciente posteriormente evolui com quadro de instabilidade hemodinâmica, um quadro de choque obstrutivo. Um ecocardiograma transtorácico revela a presença de disfunção de VD e hipertensão arterial pulmonar(PSAP=82mmHg). Com esse resultado, é feita a opção por um tratamento específico. A respeito do caso apresentado , responda à questão a seguir: Aponte o exame complementar indicado para a avaliação diagnóstica, citando dois outros exames que poderiam ser solicitados, caso o primeiro não estivesse disponível.
Suspeita de TEP com instabilidade hemodinâmica → Angiotomografia de artérias pulmonares (ATAP) é o exame de escolha.
A angiotomografia de artérias pulmonares (ATAP) é o exame de imagem de primeira linha para o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP), especialmente em pacientes com alta probabilidade clínica e/ou instabilidade hemodinâmica, permitindo visualizar os êmbolos até os ramos segmentares. Alternativas incluem a cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão (V/Q) e, em casos específicos, a angiografia pulmonar invasiva.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave e potencialmente fatal, caracterizada pela oclusão de uma ou mais artérias pulmonares por um trombo, geralmente originado de uma trombose venosa profunda (TVP). A epidemiologia do TEP é significativa, sendo uma das principais causas de morte súbita e uma complicação comum em pacientes hospitalizados, pós-cirúrgicos ou com condições trombofílicas. A suspeita clínica é crucial, especialmente em pacientes com dispneia súbita, dor pleurítica, taquipneia e taquicardia, e fatores de risco como histórico de trombose ou trombofilia. A fisiopatologia do TEP envolve a migração de um trombo para a circulação pulmonar, causando obstrução vascular e levando a um desequilíbrio ventilação-perfusão. Isso resulta em hipoxemia, aumento da resistência vascular pulmonar e sobrecarga do ventrículo direito, que pode evoluir para disfunção ventricular direita e choque obstrutivo. O diagnóstico é guiado por escores clínicos (ex: Wells), D-dímero e exames de imagem. A angiotomografia de artérias pulmonares (ATAP) é o exame de escolha devido à sua alta acurácia e capacidade de visualizar os êmbolos. Em casos de contraindicação à ATAP, a cintilografia pulmonar V/Q é uma alternativa viável. O tratamento do TEP varia conforme a estabilidade hemodinâmica do paciente. Em pacientes estáveis, a anticoagulação é a base do tratamento. Em casos de instabilidade hemodinâmica ou disfunção grave do VD, terapias de reperfusão como a trombólise sistêmica ou cirúrgica (embolectomia) podem ser indicadas. O ecocardiograma é essencial para avaliar a disfunção do VD e guiar a decisão terapêutica. A investigação de trombofilias é importante para a profilaxia secundária e manejo a longo prazo, especialmente em pacientes jovens com eventos trombóticos recorrentes.
O exame de imagem de primeira linha para diagnosticar TEP é a Angiotomografia de Artérias Pulmonares (ATAP). Ela oferece alta sensibilidade e especificidade, permitindo a visualização direta dos trombos nos vasos pulmonares até os ramos segmentares, além de fornecer informações sobre o ventrículo direito.
Duas alternativas importantes são a Cintilografia Pulmonar de Ventilação/Perfusão (V/Q), útil em pacientes com contraindicações ao contraste iodado ou disfunção renal, e a Angiografia Pulmonar, que é o padrão-ouro invasivo, reservada para casos complexos ou quando outros exames são inconclusivos.
O ecocardiograma transtorácico é fundamental para avaliar a repercussão hemodinâmica do TEP, especialmente a disfunção do ventrículo direito (VD) e a hipertensão arterial pulmonar. Embora não diagnostique diretamente o êmbolo, ele auxilia na estratificação de risco e na decisão terapêutica, indicando a necessidade de terapias mais agressivas como a trombólise.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo