PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2021
Luiza, 40 anos, procura a UPA com história de tontura e falta de ar aos pequenos esforços há 1 semana. Refere ainda, dor tipo pleurítica em 1/3 inferior de HTE. Foram realizados radiografia de tórax e ECG normais e liberada há 2 dias atrás, quando foi prescrita dipirona, se necessário e um ansiolítico. Devido a persistência do quadro de dispneia voltou a procurar atendimento médico. Nega hipertensão ou diabetes. Uso de contraceptivo oral desde a última gravidez. Nega tabagismo e etilismo. Ao exame estava afebril, FR= 30irpm e FC= 110bpm. Sat. O2= 88%. Murmúrio vesicular diminuído em bases. Sem edemas e sem empastamento de MMII, pulsos presentes. Coração rítmico, sem sopros. Abdômen: ndn. Assinale a alternativa CORRETA:
TEP: RX tórax e ECG normais NÃO afastam o diagnóstico, especialmente com alta suspeita clínica e fatores de risco.
Apesar de radiografia de tórax e ECG normais, a alta suspeita clínica de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) deve ser mantida em pacientes com dispneia, dor pleurítica, taquicardia, taquipneia, hipoxemia e fatores de risco (uso de contraceptivo oral). Esses exames são úteis para excluir outras causas, mas não são sensíveis o suficiente para afastar TEP.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma condição grave e potencialmente fatal, caracterizada pela oclusão de uma ou mais artérias pulmonares por um trombo, geralmente originário de trombose venosa profunda (TVP). A dispneia e a dor pleurítica são sintomas comuns, e a presença de taquicardia, taquipneia e hipoxemia (Sat. O2= 88%) em uma paciente com fator de risco (uso de contraceptivo oral) levanta forte suspeita. A importância clínica reside na alta mortalidade se não diagnosticado e tratado precocemente. A fisiopatologia do TEP envolve a migração de um trombo para a circulação pulmonar, causando obstrução vascular e liberação de mediadores inflamatórios, levando a alterações hemodinâmicas e respiratórias. O diagnóstico de TEP é desafiador devido à inespecificidade dos sintomas e sinais. A radiografia de tórax e o ECG são frequentemente normais ou mostram alterações inespecíficas, sendo mais úteis para excluir diagnósticos diferenciais como pneumonia, pneumotórax ou infarto agudo do miocárdio. Portanto, um resultado normal desses exames não afasta a suspeita de TEP em um cenário clínico compatível. Diante de alta suspeita clínica, a investigação deve prosseguir com exames mais específicos. O D-dímero é útil em pacientes de baixa e intermediária probabilidade para TEP, mas não deve ser usado para descartar a doença em pacientes com alta probabilidade. O exame de imagem confirmatório padrão-ouro é a angiotomografia de tórax (angio-TC de tórax), que permite visualizar diretamente os trombos nas artérias pulmonares. A ecocardiografia pode mostrar sinais de sobrecarga de ventrículo direito em TEP maciço, mas não é o exame confirmatório primário.
Os principais fatores de risco para TEP incluem imobilização prolongada, cirurgias recentes (especialmente ortopédicas), trauma, câncer, trombofilias, gravidez e puerpério, uso de contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal, obesidade e idade avançada. A paciente Luiza apresenta o uso de contraceptivo oral como fator de risco relevante.
A radiografia de tórax e o ECG são frequentemente normais em pacientes com TEP, especialmente em casos de embolia não maciça. A radiografia pode mostrar achados inespecíficos (atelectasia, derrame pleural) ou ser completamente normal. O ECG pode apresentar taquicardia sinusal, mas sinais clássicos de sobrecarga de VD (S1Q3T3) são raros e ocorrem em TEP mais graves. Ambos são mais úteis para excluir diagnósticos diferenciais.
O D-dímero é um marcador de degradação da fibrina e tem alto valor preditivo negativo para TEP. Em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade clínica (avaliada por escores como Wells ou Genebra), um D-dímero negativo pode afastar o TEP. No entanto, em pacientes com alta probabilidade clínica, o D-dímero não é suficiente para excluir a doença e exames de imagem confirmatórios são necessários, independentemente do resultado.
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