UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2023
Casal comparece ao ambulatório referindo que deseja gestação. Mulher tem 30 anos, é nuligesta, refere ciclos regulares com duração de quatro dias, intervalo de 30 dias e não apresenta comorbidades. FSH=6,7mUI/mL (3º dia do ciclo), TSH=2,0µUI/mL e prolactina=15ng/mL. Marido tem 33 anos, não apresenta comorbidades e não tem filhos. Espermograma: volume=4 mL; concentração espermática=30milhões/mL; concentração total de espermatozoides = 60 milhões/mL; motilidade A+B=60%; vitalidade=70% vivos; morfologia >4% (critério estrito de Kruger); leucócitos=500/mL. O casal está sem métodos contraceptivos há dois anos. Mulher apresenta exame de imagem. A CAUSA DA ESTERILIDADE É:
Infertilidade: espermograma normal e hormônios femininos normais direcionam investigação para fator tubário/uterino/ovulatório.
A questão apresenta um cenário de infertilidade conjugal com duração de dois anos. Os exames hormonais da mulher (FSH, TSH, prolactina) estão dentro da normalidade, e o espermograma do marido também apresenta todos os parâmetros dentro dos valores de referência da OMS (volume, concentração, motilidade, vitalidade, morfologia e leucócitos). Com base nesses dados, a causa da infertilidade não pode ser atribuída a fatores masculinos ou hormonais femininos óbvios, direcionando a investigação para o fator tubário, uterino ou ovulatório, que seria elucidado pelo exame de imagem da mulher, cujo resultado não foi fornecido.
A infertilidade conjugal é definida como a ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares e sem uso de métodos contraceptivos em mulheres com menos de 35 anos, ou após 6 meses em mulheres com 35 anos ou mais. Afeta cerca de 15% dos casais e sua investigação deve ser sistemática e conjunta, envolvendo ambos os parceiros. A avaliação inicial da mulher inclui histórico menstrual, exames hormonais (FSH, LH, Estradiol, TSH, Prolactina) para avaliar a função ovariana e tireoidiana, e ultrassonografia transvaginal para análise uterina e ovariana. No homem, o espermograma é o exame fundamental, avaliando volume, concentração, motilidade, vitalidade e morfologia dos espermatozoides. A interpretação correta desses exames é crucial para direcionar a investigação. Quando os exames iniciais (hormônios femininos e espermograma) estão normais, a investigação prossegue para o fator tubário (histerossalpingografia), fator uterino (histeroscopia, ultrassonografia 3D) e ovulatório (monitoramento da ovulação). É importante que o residente saiba que a ausência de uma causa óbvia nos exames iniciais não significa ausência de infertilidade, mas sim a necessidade de aprofundar a investigação em outras áreas.
Os parâmetros normais de um espermograma incluem volume seminal >1.5 mL, concentração espermática >15 milhões/mL, motilidade total >40% (ou motilidade progressiva >32%), vitalidade >58% e morfologia estrita (Kruger) >4%.
Os exames hormonais essenciais na mulher incluem FSH (para reserva ovariana), TSH (para função tireoidiana) e prolactina (para descartar hiperprolactinemia), geralmente realizados no 3º dia do ciclo menstrual.
Após descartar fatores masculinos e hormonais femininos, a próxima etapa foca na avaliação do fator tubário (permeabilidade das tubas uterinas, geralmente por histerossalpingografia) e uterino (anormalidades anatômicas, por ultrassonografia transvaginal ou histeroscopia), além de uma avaliação mais aprofundada da ovulação.
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