UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2023
Homem, 45 anos, é admitido no Setor de Emergência com hemorragia digestiva exteriorizada por melena e sangue vivo via retal. No momento do atendimento, não apresentava exteriorização de sangue; PAS = 90x50mmHg e FC = 125bpm. Após infusão rápida de 450mL de solução salina a 0,9%, os sinais vitais eram: PAS = 110x70mmHg e FC = 95bpm. Durante a fase de reposição volêmica, ele foi submetido à introdução de cateter nasogástrico que apresentou a saída de secreção “biliosa”. Pode-se afirmar que, subsequentemente, a melhor conduta é a realização de:
Hemorragia digestiva + NGT bilioso + estabilização volêmica → Sangramento baixo/médio = TC de abdome e pelve com angiografia.
A presença de secreção biliosa no cateter nasogástrico, após exclusão de sangramento ativo no trato gastrointestinal superior, indica que a fonte da hemorragia é distal ao piloro (intestino delgado ou cólon). Com o paciente hemodinamicamente estável após a reposição volêmica, a TC com angiografia é a melhor opção para localizar o sítio de sangramento ativo.
A hemorragia digestiva é uma emergência médica que exige avaliação rápida e manejo adequado. A exteriorização por melena (fezes escuras e pastosas) e sangue vivo via retal (hematoquezia) sugere um sangramento que pode ser do trato gastrointestinal superior (se volumoso e rápido) ou, mais comumente, do trato gastrointestinal inferior. A estabilização hemodinâmica é a prioridade inicial, com reposição volêmica agressiva. A inserção de um cateter nasogástrico (CNG) é fundamental na avaliação inicial. Se o CNG aspirar conteúdo bilioso sem sangue, isso exclui um sangramento ativo do trato gastrointestinal superior (proximal ao piloro). Neste cenário, a fonte do sangramento deve ser procurada no intestino delgado ou no cólon. Com o paciente hemodinamicamente estável após a ressuscitação volêmica, a próxima etapa é localizar o sítio de sangramento. A TC de abdome e pelve com angiografia é a melhor conduta subsequente. Este exame permite identificar o local exato do sangramento ativo, especialmente em casos de hemorragia do intestino delgado, que são de difícil acesso endoscópico. A endoscopia digestiva alta já foi descartada pela secreção biliosa, e a laparotomia exploradora sem localização prévia do sangramento é uma medida de último recurso, com alta morbidade. A hemotransfusão é um suporte, não uma conduta diagnóstica.
A presença de secreção biliosa (amarela-esverdeada) no cateter nasogástrico, sem evidência de sangue, indica que não há sangramento ativo no trato gastrointestinal superior (esôfago, estômago ou duodeno proximal ao ligamento de Treitz). Isso direciona a investigação para o intestino delgado ou cólon.
A TC com angiografia é indicada para localizar o sítio de sangramento ativo no trato gastrointestinal inferior ou no intestino delgado, especialmente quando a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia são negativas ou quando há instabilidade hemodinâmica que impede procedimentos endoscópicos prolongados. É particularmente útil para identificar sangramentos de difícil acesso.
Melena geralmente indica sangramento do trato gastrointestinal superior, enquanto sangue vivo via retal (hematoquezia) sugere sangramento do trato gastrointestinal inferior. No entanto, sangramentos altos volumosos e rápidos podem se apresentar como hematoquezia. A combinação de melena e sangue vivo pode indicar um sangramento alto volumoso ou um sangramento do intestino delgado.
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