Colecistite Aguda: Diagnóstico e Manejo Segundo Critérios de Tokyo

UFPB/HULW - Hospital Universitário Lauro Wanderley - João Pessoa (PB) — Prova 2022

Enunciado

L.T.R. sexo feminino, 39 anos. Queixa Principal: dor abdominal. HDA: paciente chega à emergência do HULW referindo dor abdominal, de início abrupto após o almoço. Informa que a dor se intensificou após comer um hambúrguer no lanche da tarde. Relata náuseas e febre de 38°C, medida no trabalho momentos antes de ir para a emergência. Nega alergias, cirurgias prévias e constipação. Estado geral regular, com fácies de dor aguda, anictérica, acianótica e LOTE FC: 98 bpm PA: 120 x 82 mmHg Temp: 38,3ºC FR: 13 ipm. Abdômen: dor à palpação do hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo. Exames: Hb: 13g%. Leucócitos totais: 11.000/ mm3 Bastões: 6%. Plaquetas: 350.000. ALT: 55 U/L AST: 50 U/L. BT: 1,0 mg/dL. Bilirrubina Direta: 0,2 mg/ dL. FAL: 145 U/L. Amilase: 140 UI. Lipase: 1,3 UI USG: espessamento da parede da vesícula biliar em 6mm, apresenta imagens esféricas, hiperecogênicas, som sombra acústica posterior, sugestivo de litíase. Sinal de Murphy ultrassonográfico positivo. Sobre o caso clínico, marque a alternativa errada:

Alternativas

1. A) A principal hipótese é de colecistite aguda. 
2. B) A melhor conduta seria uma Colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia intra-operatória no prazo ideal de até 72 horas após o início da sintomatologia.
3. C) Paciente sem indicação precisa de uma colangiorressonância NM. 
4. D) Paciente com uma colecistite Tokyo 3 com indicativo de colecistostomia.
5. E) Caso o paciente apresentasse um risco cirúrgico alto, o tratamento conservador deve ser a primeira opção, para posteriormente programar colecistectomia como tratamento definitivo.

Pérola Clínica

Paciente com dor abdominal, febre, Murphy+, leucocitose e USG compatível → Colecistite aguda leve (Tokyo I), indicação de colecistectomia videolaparoscópica em até 72h.

Resumo-Chave

A paciente apresenta quadro clínico e laboratorial clássico de colecistite aguda, confirmado pela ultrassonografia. Pelos critérios de Tóquio, trata-se de uma colecistite de grau leve (Tokyo I). A conduta padrão ouro é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas, e não uma colecistostomia, que é reservada para casos graves ou pacientes de alto risco cirúrgico.

Contexto Educacional

A colecistite aguda é uma condição inflamatória comum da vesícula biliar, frequentemente associada à colelitíase. O diagnóstico é baseado na tríade de dor em hipocôndrio direito, febre e leucocitose, complementado por achados ultrassonográficos característicos. Os Critérios de Tokyo são amplamente utilizados para classificar a gravidade da colecistite e guiar a conduta terapêutica, dividindo-a em graus leve, moderado e grave. Para a maioria dos pacientes com colecistite aguda leve a moderada, a colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente dentro de 72 horas do início dos sintomas) é o tratamento de escolha, pois reduz a morbidade e o tempo de internação. A colangiografia intra-operatória pode ser realizada para descartar coledocolitíase. A colecistostomia, por outro lado, é uma opção para pacientes com colecistite grave ou alto risco cirúrgico, servindo como uma medida temporária de descompressão e drenagem, com a colecistectomia definitiva sendo programada posteriormente. É crucial que o residente saiba diferenciar os graus de colecistite e aplicar a conduta adequada para cada cenário clínico.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais critérios diagnósticos para colecistite aguda?

Os principais critérios diagnósticos incluem dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo, febre, leucocitose e achados ultrassonográficos como espessamento da parede da vesícula biliar, cálculos e sinal de Murphy ultrassonográfico positivo.

Como os critérios de Tokyo classificam a colecistite aguda e qual a implicação para o tratamento?

Os critérios de Tokyo classificam a colecistite aguda em graus I (leve), II (moderada) e III (grave). Essa classificação orienta o tratamento, com a colecistectomia laparoscópica precoce sendo a conduta preferencial para graus I e II, e a colecistostomia ou tratamento conservador para pacientes de alto risco ou com colecistite grave (grau III).

Quando a colangiorressonância (MRCP) é indicada na suspeita de colecistite aguda?

A colangiorressonância (MRCP) é indicada quando há suspeita de coledocolitíase (cálculos no ducto biliar comum) ou outras patologias da via biliar que não foram claramente elucidadas pela ultrassonografia, especialmente se houver alteração de bilirrubinas ou enzimas hepáticas.

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