UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2021
Homem de 60 anos apresenta necrose indolor do hálux esquerdo após usar calçado apertado. AP: DM. Exame físico: necrose bem delimitada com área exsudativa puntiforme na face plantar da base do hálux, pele xerótica, com redução de sensibilidade tátil, pulsos femorais e poplíteos presentes e fortes, pulsos distais ausentes bilateralmente. Índice Tornozelo-Braquial à esquerda: 1,10 na artéria tibial anterior e 1,20 na artéria tibial posterior. Raio X do pé esquerdo: normal.O tipo de acometimento do pé diabético e o adequado tratamento, além de antibioticoterapia e curativos, são respectivamente:
Pé diabético com pulsos distais ausentes e ITB > 1,0 → suspeitar de calcificação arterial e acometimento macro/microvascular. Arteriografia e revascularização são cruciais.
A necrose indolor em paciente diabético, mesmo com ITB aparentemente normal (>1.0), sugere calcificação arterial que falseia o ITB. A ausência de pulsos distais indica doença macrovascular significativa, enquanto a redução da sensibilidade tátil aponta para neuropatia (microvascular). O tratamento deve abordar ambos os componentes, com foco na revascularização para salvar o membro.
O pé diabético é uma complicação grave do diabetes mellitus, caracterizada por neuropatia, doença arterial periférica e infecção, que pode levar a úlceras, infecções e amputações. A prevalência é alta, e o manejo adequado é fundamental para prevenir desfechos adversos, sendo uma das principais causas de internação e amputação não traumática no Brasil. A identificação precoce e a estratificação do risco são cruciais para o prognóstico do paciente. A fisiopatologia envolve a combinação de neuropatia (sensitiva, motora e autonômica) e doença arterial periférica (macro e microvascular). A neuropatia sensitiva leva à perda da sensação protetora, enquanto a motora causa deformidades e pontos de pressão. A doença arterial periférica compromete a perfusão, dificultando a cicatrização. O diagnóstico é clínico, com exames complementares como o Índice Tornozelo-Braquial (ITB), que deve ser interpretado com cautela em diabéticos devido à calcificação arterial. O tratamento é multidisciplinar, envolvendo controle glicêmico, antibioticoterapia para infecções, desbridamento de lesões, curativos avançados e, fundamentalmente, a avaliação da perfusão. Em casos de isquemia crítica, a revascularização (endovascular ou cirúrgica) é prioritária para salvar o membro. A amputação deve ser a última opção, após esgotadas as possibilidades de salvamento do membro, e sempre visando a melhor qualidade de vida para o paciente.
O acometimento macrovascular é sugerido pela ausência de pulsos distais e necrose. O microvascular é evidenciado pela neuropatia (redução de sensibilidade) e pela dificuldade de cicatrização, mesmo após revascularização, devido à disfunção capilar.
Em diabéticos, a calcificação da camada média das artérias pode torná-las incompressíveis, resultando em leituras de pressão arterial no tornozelo falsamente elevadas e, consequentemente, um ITB > 1,0, mesmo na presença de doença arterial obstrutiva significativa.
A conduta inicial inclui antibioticoterapia para infecção, curativos adequados e, crucialmente, avaliação vascular para possível revascularização (arteriografia). A amputação só deve ser considerada após tentativa de revascularização, se esta falhar ou for inviável.
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