USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Homem de 65 anos de idade, diabético, apresenta-se no pronto-socorro com uma úlcera na região plantar do pé esquerdo há 6 semanas. Sem febre, com sinais vitais estáveis e com contagem de leucocitos de 9000 cels/mm³. A radiografia simples do pé demonstra destruição óssea significativa do primeiro e do segundo metatarsos distais. Ao exame, há uma ferida aberta de 3 x 4 cm sobre o antepé, com eritema circundante moderado menor que 0,5 cm. Pulsos distais ausentes, a pele do pé é brilhante e há perda dos fâneros até a metade da perna. O ultrassom mostra uma coleção discreta de fluido plantar sobre a primeira e a segunda cabeça do metatarso. O indice tornozelo braço (ITB) do lado esquerdo é 0,5. Foi internado e prescrito antibiótico endovenoso. Qual das alternativas a seguir descreve é a melhor sequência de manejo cirúrgico para este paciente?
Pé diabético isquêmico com ITB 0,5 e osteomielite → revascularização antes do desbridamento.
Paciente diabético com úlcera crônica, sinais de isquemia grave (pulsos ausentes, pele brilhante, perda de fâneros, ITB 0,5) e osteomielite (destruição óssea) necessita de revascularização prioritária. Restaurar o fluxo sanguíneo é essencial para a cicatrização da úlcera e o sucesso do desbridamento, evitando a progressão da isquemia e a necessidade de amputação maior.
O pé diabético é uma complicação grave do diabetes mellitus, caracterizada por neuropatia, doença arterial periférica (DAP) e infecção, que podem levar a úlceras, osteomielite e, em casos graves, amputação. A presença de isquemia, evidenciada por pulsos ausentes, alterações tróficas da pele e um Índice Tornozelo-Braço (ITB) < 0,9, indica um prognóstico desfavorável para a cicatrização de feridas. A osteomielite, por sua vez, é uma infecção óssea que requer tratamento prolongado e, muitas vezes, cirúrgico. No paciente apresentado, a combinação de úlcera crônica, sinais claros de isquemia crítica (ITB 0,5, pulsos ausentes) e destruição óssea sugestiva de osteomielite exige uma abordagem terapêutica bem definida. A prioridade é restaurar o fluxo sanguíneo para o membro afetado. A revascularização, seja por métodos endovasculares ou cirurgia aberta, visa melhorar a perfusão tecidual, o que é fundamental para o controle da infecção, a cicatrização da úlcera e a viabilidade do desbridamento. Realizar um desbridamento extenso em um membro isquêmico sem revascularização prévia pode levar à necrose adicional e à falha do tratamento. Portanto, a sequência ideal de manejo cirúrgico para este cenário é a revascularização seguida do desbridamento. A oxigenioterapia hiperbárica e o curativo com pressão negativa são terapias adjuvantes que podem ser consideradas após a revascularização e o desbridamento, mas não substituem a necessidade de restaurar o fluxo sanguíneo. A amputação primária é reservada para casos de inviabilidade do membro ou infecção fulminante incontrolável.
Sinais de isquemia crítica incluem pulsos distais ausentes ou diminuídos, pele brilhante e atrófica, perda de fâneros, dor em repouso e úlceras que não cicatrizam. O ITB < 0,9 é um indicador importante.
A revascularização é prioritária para restaurar o fluxo sanguíneo adequado ao membro. Sem suprimento sanguíneo suficiente, o desbridamento não será eficaz, a infecção não será controlada e a cicatrização da úlcera será impossível, aumentando o risco de amputação.
A amputação primária é considerada em casos de infecção grave e incontrolável com sepse, necrose extensa e irreversível do membro, ou quando a revascularização não é tecnicamente possível ou falhou, e o membro não é viável.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo