FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2021
Mulher, 68 anos de idade, com diabetes mellitus tipoII. há 18 anos, no pronto atendimento para avaliação de ferida no pé esquerdo. Refere que há 30 dias, após picada de inseto, evoluiu com intenso prurido local, escarificando com as unhas e formação de ferida, que logo se infectou. Chegou a realizar tratamento com antibiótico oral, sem sucesso. Atualmente apresenta úlcera extensa, com exsudato purulento em grande quantidade, de odor fétido, com bordas maceradas e áreas necróticas, além de flegmão ascendente associado. A conduta para o caso é:
Pé diabético infectado com flegmão/necrose → ATB EV + desbridamento cirúrgico URGENTE.
Infecções graves em pé diabético, especialmente com sinais de flegmão ascendente, necrose ou exsudato purulento, exigem tratamento agressivo. A conduta inicial inclui antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e desbridamento cirúrgico para remover o tecido desvitalizado e controlar a disseminação da infecção.
O pé diabético é uma complicação grave e comum do diabetes mellitus, resultante da neuropatia periférica, doença arterial periférica e imunodeficiência. Pequenas lesões, como picadas de inseto ou traumas, podem evoluir rapidamente para úlceras infectadas, especialmente em pacientes com controle glicêmico inadequado e longa duração da doença. A infecção em pé diabético é uma das principais causas de hospitalização e amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos. O caso clínico descreve uma úlcera extensa com exsudato purulento, odor fétido, bordas maceradas, áreas necróticas e flegmão ascendente, indicando uma infecção grave e potencialmente ameaçadora ao membro e à vida. Nesses cenários, a abordagem terapêutica deve ser agressiva e multifacetada. A antibioticoterapia oral e tópica é insuficiente para controlar uma infecção tão disseminada, e a câmara hiperbárica ou papaína não substituem a necessidade de intervenção imediata para infecções graves. A conduta para infecções graves do pé diabético inclui a internação hospitalar, início imediato de antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro (empírica, cobrindo gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios), e desbridamento cirúrgico urgente. O desbridamento visa remover todo o tecido necrótico e infectado, drenar abscessos e permitir a cicatrização. A heparinização sistêmica não é uma conduta primária para a infecção em si, a menos que haja uma indicação específica de trombose. A amputação pode ser necessária em casos extremos, mas o objetivo inicial é sempre salvar o membro, se possível, através do controle da infecção e da revascularização, se indicada.
Sinais de infecção grave em pé diabético incluem celulite extensa (>2cm), flegmão, abscesso, necrose tecidual, isquemia crítica, sinais sistêmicos de infecção (febre, leucocitose) ou falha do tratamento ambulatorial. A presença de odor fétido e exsudato purulento também indica gravidade.
O desbridamento cirúrgico é crucial porque remove o tecido necrótico e desvitalizado, que serve como meio de cultura para bactérias e impede a cicatrização. A remoção do tecido infectado e isquêmico é essencial para controlar a infecção, permitir a penetração do antibiótico e promover a granulação do tecido saudável.
A antibioticoterapia endovenosa é fundamental em infecções graves do pé diabético devido à rápida disseminação da infecção, à presença de múltiplos patógenos (frequentemente polimicrobiana) e à necessidade de altas concentrações de antibióticos para penetrar em tecidos com circulação comprometida. Deve ser de amplo espectro, cobrindo gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios.
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