SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2020
Um paciente de 54 anos foi internado à noite para realizar procedimento cirúrgico de grande porte (gastrectomia total) na manhã seguinte. Tem relato de ser diabético em uso de hipoglicemiante oral (sulfonilureia) e trouxe o resultado (ainda não checado pela equipe assistente) de hemoglobina A1c realizado há uma semana (7%), a função renal era normal. A cirurgia está prevista para ocorrer às 11 horas da manhã seguinte. Como deve ser a conduta do médico plantonista quanto às orientações pré-operatórias desse paciente?
DM em sulfonilureia pré-cirurgia → suspender sulfonilureia, usar insulina de curta duração sob demanda.
No pré-operatório de cirurgias de grande porte, hipoglicemiantes orais como sulfonilureias devem ser suspensos devido ao risco de hipoglicemia prolongada durante o jejum. A insulina de curta duração 'sob demanda' (sliding scale) é a conduta mais segura para manter o controle glicêmico, ajustando as doses conforme as medições de glicemia capilar.
O manejo do diabetes no período perioperatório é crucial para prevenir complicações como hipoglicemia, hiperglicemia, cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica, que podem aumentar a morbidade e mortalidade cirúrgica. Pacientes diabéticos submetidos a cirurgias de grande porte, como a gastrectomia total, exigem um controle glicêmico rigoroso e individualizado. Hipoglicemiantes orais, especialmente as sulfonilureias, devem ser suspensos antes da cirurgia devido ao risco de hipoglicemia prolongada durante o jejum. A duração da suspensão varia conforme a meia-vida do medicamento, mas geralmente é de 24 a 48 horas. A metformina, por exemplo, também deve ser suspensa 48 horas antes devido ao risco de acidose láctica. Durante o período de jejum e no dia da cirurgia, a estratégia mais segura é a utilização de insulina de curta duração (ou ultrarrápida) em esquema de 'sliding scale' (sob demanda), com monitorização frequente da glicemia capilar. Isso permite ajustar a dose de insulina de acordo com as necessidades do paciente, mantendo a glicemia em níveis seguros (geralmente entre 140-180 mg/dL) e evitando tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia descontrolada. A insulina de longa duração pode ser mantida em dose reduzida na véspera, mas a sulfonilureia deve ser suspensa.
As sulfonilureias estimulam a secreção de insulina pelo pâncreas, e seu uso durante o jejum pré-operatório aumenta significativamente o risco de hipoglicemia prolongada e grave, o que pode ser perigoso para o paciente.
A insulina de curta duração, administrada sob demanda (sliding scale), permite um controle glicêmico mais flexível e seguro durante o período perioperatório, ajustando a dose de acordo com os níveis de glicemia capilar e minimizando o risco de hipoglicemia ou hiperglicemia.
Embora não haja um valor único ideal que suspenda a cirurgia, um HbA1c > 8% está associado a maior risco de complicações pós-operatórias. O valor de 7% neste caso indica um controle razoável, mas o manejo perioperatório ainda é crucial para evitar flutuações glicêmicas agudas.
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