Ajuste de Insulinoterapia no DM1 Pediátrico

FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2025

Enunciado

No atendimento ambulatorial de uma criança de 7 anos, portadora de diabetes tipo 1desde os 4 anos; a família solicita renovação das receitas de insulina. Na prescrição: Insulina NPH 15UI pela manhã e 10Ul à noite, e insulina Regular 6UI quando glicemia maior que 250mg/dl. Ao exame físico sem anormalidades, sendo que a criança ganhou1kg em 3 meses. Família relata uso de sensor esporadicamente pois tem que comprar, já que SUS não disponibiliza. Traz relatório do sensor de glicose dos últimos 14 dias e um exame - Hemoglobina glicada de 7. Mãe refere usar correção com insulina Regular de 6UI2X ao dia (total 37UI de insulina ao dia):

Alternativas

1. A) Substituir insulina NPH por uma análogo lenta como glargina ou degludeca na dose de25Ul 1 vez ao dia, e passar esquema de correção com sensibilidade de 90 e contagem de CHO de 1: 25.
2. B) Manter prescrição atual, já que hemoglobina glicada dentro das metas terapêuticas, de acordo com as diretrizes brasileiras de diabetes de 2024. Orientar uso de leite com açúcar para prevenir hipoglicemias na madrugada.
3. C) Diminuir a insulina NPH cedo e a noite, além de substituir a insulina regular por uma insulina de ação mais rápida como a Asparte que é fornecida no SUS; mas continuar com mesmo esquema de correção que família já conhece (6UI se glicemia >250). Manter NPH15UI cedo, mas diminuir dose da noite pois tempo abaixo do alvo de 15% e hipoglicemia na madrugada, ou ainda substituir NPH por um análago de insulina lenta como glarginaou degludeca. Em relação à regular poderia usar correção mais específica conforme a glicemia, com uma sensibilidade de 50 e insulina de ação rápida.
4. D) Manter NPH 15UI cedo, mas diminuir dose da noite pois tempo abaixo do alvo de 15%e hipoglicemias na madrugada, ou ainda substituir NPH por um análago de insulina lenta como glargina ou degludeca. Em relação à regular poderia usar correção mais específica conforme a glicemia, com uma sensibilidade de 50 e insulina de ação rápida.

Pérola Clínica

Hipoglicemia noturna (TBR > 4%) → ↓ NPH noturna ou trocar por análogo basal.

Resumo-Chave

O manejo do DM1 com hipoglicemias frequentes exige redução da dose basal noturna ou substituição por análogos de longa duração, além do uso de insulinas ultrarrápidas para correções mais precisas.

Contexto Educacional

O tratamento do DM1 em crianças busca o equilíbrio entre o controle glicêmico rigoroso (HbA1c < 7%) e a segurança (evitar hipoglicemias). O uso de sensores de glicose (CGM) revolucionou o manejo ao permitir a visualização do Tempo no Alvo (TIR). Quando há hipoglicemia noturna com NPH, a primeira conduta é reduzir a dose noturna ou migrar para análogos basais. Além disso, a substituição da insulina Regular (ação rápida) por análogos de ação ultrarrápida (Asparte, Lispro) melhora o controle pós-prandial e facilita as correções baseadas em contagem de carboidratos e sensibilidade.

Perguntas Frequentes

Como interpretar o Tempo Abaixo do Alvo (TBR)?

O Tempo Abaixo do Alvo (Time Below Range - TBR) reflete a porcentagem de tempo em que a glicemia está abaixo de 70 mg/dL. Segundo as diretrizes atuais, o TBR deve ser inferior a 4% (e < 1% para glicemias < 54 mg/dL). Um valor de 15% indica um risco altíssimo de hipoglicemias graves, exigindo redução imediata das doses de insulina basal ou ajuste nos horários de aplicação.

Por que trocar NPH por análogos de longa duração?

A insulina NPH possui um pico de ação pronunciado (entre 4 a 8 horas após a aplicação), o que frequentemente coincide com o período da madrugada se aplicada à noite, causando hipoglicemia. Análogos como Glargina ou Degludeca possuem um perfil de ação mais 'flat' (sem pico) e maior duração, reduzindo significativamente o risco de hipoglicemias noturnas e proporcionando maior estabilidade glicêmica.

O que é o fator de sensibilidade na correção?

O fator de sensibilidade indica quantos mg/dL a glicemia cai com a aplicação de 1 unidade de insulina de ação rápida/ultrarrápida. Usar uma dose fixa (como 6UI para qualquer glicemia > 250) é impreciso e perigoso. O cálculo individualizado permite correções proporcionais ao nível glicêmico, evitando tanto a hiperglicemia persistente quanto a hipoglicemia iatrogênica.

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