HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2023
Paciente masculino de 58 anos, branco, em acompanhamento ambulatorial devido a síndrome metabólica. Já teve um infarto do miocárdio há três anos. Na consulta atual, está assintomático usando regularmente Metformina 1000mg/dia, Gliclazida 60mg/dia, Losartana 100mg/dia, Atenolol 100mg/dia e Atorvastatina 20mg/dia. Ao exame físico, encontra-se com IMC: 30kg/m2, PA: 127x85mmHg, FC:66bpm, sem alterações ao exame cardiopulmonar, abdominal ou de extremidades. Últimos exames laboratoriais, colhidos dez dias antes da consulta: Glicemia (jejum) :125mg/dl; HbA1c: 6,8%; Creatinina: 1,3mg/dl; LDL-colesterol: 49mg/dl. Assinale a alternativa com a melhor conduta a tomar em relação à medicação na consulta de hoje.
DM2 + doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida → Priorizar Empaglifozina (iSGLT2) ou Liraglutida (aGLP-1) para proteção CV e renal.
Pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (como IAM prévio) devem ter seu tratamento otimizado com medicamentos que comprovadamente oferecem benefícios cardiovasculares e renais, independentemente do controle glicêmico atual. Empaglifozina (um inibidor de SGLT2) e Liraglutida (um agonista de GLP-1) são classes de drogas com forte evidência para essa proteção, sendo preferíveis às sulfonilureias como a Gliclazida, que não oferecem esses benefícios adicionais e podem causar hipoglicemia.
O manejo do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) estabelecida, como infarto agudo do miocárdio prévio, transcende o simples controle glicêmico. As diretrizes atuais enfatizam a importância de medicamentos que comprovadamente reduzem desfechos cardiovasculares e renais, visando a prevenção secundária de eventos. A síndrome metabólica, presente no paciente, agrava o risco cardiovascular e renal, tornando a escolha terapêutica ainda mais crítica. A fisiopatologia do DM2 e da DCVA é interligada, com hiperglicemia, dislipidemia, hipertensão e inflamação contribuindo para a progressão da aterosclerose. Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2), como a Empaglifozina, e os agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (aGLP-1), como a Liraglutida, demonstraram em ensaios clínicos robustos reduzir significativamente a morbimortalidade cardiovascular e renal nesses pacientes. Seus mecanismos de ação incluem, respectivamente, glicosúria e natriurese, e efeitos pleiotrópicos como melhora da função endotelial e redução da inflamação. A conduta terapêutica deve priorizar a substituição de medicamentos que não oferecem proteção cardiovascular adicional, como a Gliclazida (uma sulfonilureia), por iSGLT2 ou aGLP-1, mesmo que a HbA1c esteja próxima da meta. Essa estratégia visa otimizar a proteção contra eventos futuros, reduzir hospitalizações por insuficiência cardíaca e retardar a progressão da doença renal. O prognóstico desses pacientes é melhorado com uma abordagem multifacetada que inclui controle glicêmico, lipídico, pressórico e o uso de agentes com benefícios cardiorrenais comprovados.
Essas classes de medicamentos demonstraram, em grandes estudos clínicos, reduzir eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), hospitalizações por insuficiência cardíaca e progressão da doença renal crônica em pacientes com DM2 e DCVA estabelecida. Eles oferecem proteção além do controle glicêmico.
Inibidores de SGLT2 atuam promovendo glicosúria e natriurese, reduzindo volume intravascular, pressão arterial e peso, além de efeitos diretos no miocárdio e rins. Agonistas de GLP-1 atuam via receptores GLP-1, melhorando a função endotelial, reduzindo a inflamação e o peso, e modulando a pressão arterial.
As sulfonilureias são eficazes na redução da glicemia, mas não oferecem os benefícios cardiovasculares e renais adicionais dos iSGLT2 e aGLP-1. Em pacientes com DCVA estabelecida, elas são geralmente consideradas de segunda ou terceira linha, após a metformina e as classes com benefícios cardiovasculares comprovados, devido ao risco de hipoglicemia e ausência de proteção CV.
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