Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Homem de 76 anos com diabetes tipo 2, hipertensão arterial e infarto do miocárdio inferior sem elevação de ST (há 3 anos), com inserção de stent farmacológico na artéria coronária direita, estando livre de angina desde então. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é de 45%, com hipocinesia de parede inferior. Apresenta edema periférico intermitente, aliviado com furosemida, além de claudicação estável na panturrilha direita após caminhar dois quarteirões. A revisão dos sistemas é notável para apneia obstrutiva do sono e infecções recorrentes do trato urinário. No momento, faz uso de doses recomendadas de aspirina infantil, atorvastatina, metoprolol, lisinopril, metformina e furosemida (em períodos com edema). A creatinina sérica é de 1,14 mg/dL e a hemoglobina A1c atual é de 9,4%. Nesse paciente, com o intuito de melhorar o controle glicêmico e reduzir o risco de futuros eventos cardíacos, deve-se associar:
DM2 + DAC + IC com FEVE reduzida + HbA1c descontrolada → Agonista GLP-1 (Liraglutida) ou Inibidor SGLT2 (Empagliflozina) para ↓ eventos CV.
Em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, a escolha de um agente hipoglicemiante deve priorizar aqueles com benefícios cardiovasculares comprovados, como os agonistas do receptor de GLP-1 (ex: liraglutida) ou os inibidores de SGLT2 (ex: empagliflozina), que reduzem o risco de eventos cardiovasculares maiores e mortalidade.
O manejo do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica (DAC) estabelecida e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 45%) exige uma abordagem que vá além do simples controle glicêmico. As diretrizes atuais enfatizam a escolha de agentes hipoglicemiantes que, além de reduzir a HbA1c, demonstrem benefícios cardiovasculares e renais comprovados. Nesse cenário, os agonistas do receptor de GLP-1 (como a liraglutida) e os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2, como a empagliflozina) são as classes de medicamentos preferenciais. A liraglutida, especificamente, demonstrou em grandes estudos de desfechos cardiovasculares (como o LEADER) reduzir significativamente a incidência de eventos cardiovasculares maiores (MACE), mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas em pacientes com DM2 e DAC. Para residentes, é fundamental compreender que a escolha da terapia hipoglicemiante deve ser individualizada, considerando as comorbidades do paciente. Enquanto sulfonilureias (glimepirida) e tiazolidinedionas (pioglitazona) podem ter riscos (hipoglicemia, insuficiência cardíaca) e não oferecem os mesmos benefícios cardiovasculares, os inibidores de DPP-4 (linagliptina) são neutros em relação a desfechos cardiovasculares. Portanto, a liraglutida ou um inibidor de SGLT2 seriam as opções mais adequadas para este paciente complexo, visando não apenas o controle glicêmico, mas também a proteção cardiovascular e renal.
A liraglutida, um agonista do receptor de GLP-1, demonstrou em estudos clínicos (LEADER) reduzir significativamente o risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE), mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas em pacientes com DM2 e doença cardiovascular estabelecida, além de promover o controle glicêmico e perda de peso.
Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2), como a empagliflozina, também demonstraram reduzir eventos cardiovasculares e hospitalizações por insuficiência cardíaca, além de proteger a função renal em pacientes com DM2 e doença cardiovascular ou alto risco.
Sulfonilureias (como glimepirida) podem aumentar o risco de hipoglicemia e não oferecem benefícios cardiovasculares. A pioglitazona (tiazolidinediona) pode causar ou exacerbar a insuficiência cardíaca, o que seria contraindicado em um paciente com FEVE reduzida e edema periférico intermitente.
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