Tratamento do DM2 com Risco Cardiovascular: Uso de GLP-1

SMS João Pessoa - Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB) — Prova 2026

Enunciado

Uma mulher de 58 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há cinco anos, é atendida na consulta de rotina. Ela apresenta hipertensão arterial controlada com losartana e histórico de doença cardiovascular com um infarto do miocárdio há dois anos. Seu Índice de Massa Corporal (IMC) é de 32 kg/m², e atualmente faz uso de metformina 850 mg duas vezes ao dia, além de um inibidor da ECA. O controle glicêmico está inadequado, com hemoglobina glicada (HbA1c) de 8,2%. Sua função renal é normal (TFG de 85 mL/min/1,73 m²). A paciente tem como objetivo melhorar o controle glicêmico e reduzir o risco de novos eventos cardiovasculares. Com base no quadro clínico da paciente, o próximo passo mais adequado no tratamento medicamentoso deve ser:

Alternativas

1. A) Aumentar a dose da metformina e adicionar uma sulfonilureia.
2. B) Adicionar um inibidor de DPP-4 (sitagliptina).
3. C) Iniciar insulina basal.
4. D) Adicionar um inibidor de SGLT2 (dapagliflozina).
5. E) Introduzir um análogo de GLP-1 (liraglutida).

Pérola Clínica

DM2 + Doença CV estabelecida → GLP-1 RA ou iSGLT2 (Liraglutida reduz MACE).

Resumo-Chave

Em pacientes com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica, a prioridade é o uso de drogas com benefício CV comprovado, como os análogos de GLP-1, independentemente da HbA1c inicial.

Contexto Educacional

O tratamento moderno do Diabetes Mellitus tipo 2 evoluiu de uma estratégia puramente glicocêntrica para uma abordagem baseada em riscos e proteção de órgãos-alvo. Para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (como histórico de IAM), as diretrizes da ADA e da SBD recomendam fortemente o uso de agonistas do receptor de GLP-1 (GLP-1 RA) ou inibidores de SGLT2 (iSGLT2) com benefício comprovado. Os análogos de GLP-1, como a liraglutida, mimetizam o efeito das incretinas, aumentando a secreção de insulina dependente de glicose e suprimindo o glucagon, além de retardar o esvaziamento gástrico e promover saciedade. No contexto cardiovascular, eles apresentam efeitos anti-inflamatórios e estabilizadores da placa aterosclerótica, tornando-os ideais para a paciente em questão, que apresenta obesidade e controle glicêmico inadequado (HbA1c 8,2%).

Perguntas Frequentes

Por que preferir GLP-1 em vez de iSGLT2 neste caso?

Embora ambas as classes tenham benefício cardiovascular, os análogos de GLP-1 (como liraglutida e semaglutida) demonstraram redução robusta de eventos ateroscleróticos (MACE), como novo infarto e AVC. Como a paciente já teve um IAM e possui IMC elevado, o GLP-1 é excelente tanto pela proteção vascular quanto pelo auxílio na perda de peso significativa.

Qual o impacto da Liraglutida no risco cardiovascular?

O estudo LEADER demonstrou que a liraglutida reduz significativamente o desfecho primário composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral não fatal em pacientes com DM2 e alto risco cardiovascular. Ela atua reduzindo a progressão da aterosclerose e melhorando parâmetros metabólicos.

A metformina deve ser mantida ao iniciar o GLP-1?

Sim, a metformina continua sendo a terapia de primeira linha para DM2 devido ao seu perfil de segurança, baixo custo e eficácia. O análogo de GLP-1 entra como terapia adjuvante para atingir a meta de HbA1c e, crucialmente, para fornecer a proteção cardiovascular que a metformina sozinha não garante plenamente em pacientes pós-IAM.

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