FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2025
Uma mulher de 69 anos de idade retornou à unidade básica de saúde para avaliação de exames laboratoriais. Ela era acometida por hipertensão e diabetes. Utiliza glicazida 60 mg – sendo dois comprimidos de manhã –, metformina 850 mg três vezes por dia e dapaglifozina 10 mg por dia. Relatou polidipsia e poliúria. Há oito meses, o exame dela de hemoglobina glicada (HbA1c) era de 10,5% e, na consulta atual, o valor mais recente da HbA1c era de 11,5%. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta terapêutica indicada.
DM2 com HbA1c > 10% em múltiplos orais → iniciar insulina basal (NPH noturna) e suspender sulfonilureia.
A paciente apresenta Diabetes Mellitus tipo 2 com controle glicêmico inadequado (HbA1c de 11,5%) apesar do uso de três classes de hipoglicemiantes orais (sulfonilureia, biguanida, inibidor SGLT2). Nesses casos, a insulinização é a conduta mais apropriada para alcançar o controle glicêmico. A insulina NPH noturna é uma boa opção para iniciar a insulinização basal, e a sulfonilureia (glicazida) deve ser suspensa para evitar hipoglicemia.
O manejo do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é complexo e progressivo, exigindo frequentemente a intensificação da terapia ao longo do tempo. A hemoglobina glicada (HbA1c) é o principal marcador de controle glicêmico a longo prazo. Quando a HbA1c permanece elevada (acima de 8-9%, e especialmente acima de 10%) apesar do uso de múltiplos agentes orais, a insulinização torna-se necessária. No caso apresentado, a paciente utiliza glicazida (sulfonilureia), metformina (biguanida) e dapaglifozina (inibidor SGLT2), e sua HbA1c aumentou de 10,5% para 11,5%. Isso indica falha terapêutica dos agentes orais e a necessidade urgente de iniciar insulina. A insulinização basal, geralmente com insulina NPH ou análogos de insulina de ação prolongada, é a abordagem inicial preferencial para a maioria dos pacientes com DM2 que necessitam de insulina. Ao iniciar a insulina, é crucial suspender as sulfonilureias (como a glicazida) para evitar o risco de hipoglicemia, pois ambas as classes de medicamentos estimulam a secreção de insulina ou fornecem insulina exógena. A insulina NPH, administrada à noite, é eficaz para controlar a glicemia de jejum. O monitoramento frequente da glicemia e o ajuste da dose são essenciais para otimizar o controle e minimizar os efeitos adversos, como a hipoglicemia. O objetivo é alcançar as metas glicêmicas de forma segura e eficaz.
A insulinoterapia é indicada para pacientes com DM2 que não atingem as metas glicêmicas com terapia oral máxima, especialmente se a HbA1c for muito elevada (>10%), houver sintomas de hiperglicemia grave, perda de peso inexplicada ou evidência de deficiência de insulina.
A glicazida é uma sulfonilureia que estimula a secreção de insulina endógena. Ao iniciar a insulina exógena, manter a glicazida aumenta o risco de hipoglicemia, sendo prudente suspendê-la para evitar esse efeito adverso.
A insulina NPH é uma insulina de ação intermediária, frequentemente usada como insulina basal. Uma dose noturna pode ajudar a controlar a glicemia de jejum e reduzir a HbA1c, sendo um bom ponto de partida para a insulinização em DM2.
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