SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2024
Um médico de família vem acompanhando em sua cidade, na região urbana, uma paciente de 64 anos de idade, diagnosticada com diabetes tipo 2 há 8 anos. Tem 1,58 metros de altura, atualmente encontra-se com 70,0kg e tem a circunferência da cintura de 77,0cm. A pressão arterial mensurada na última consulta foi 130x80mmHg. Seus resultados mais recentes incluem uma hemoglobina glicada de 9,8% e um nível de creatinina sérica de 1,1mg/dL, com uma taxa de filtração glomerular (TFG) calculada de 55ml/min/1,73m². A paciente relata que já tentou várias mudanças no estilo de vida e de medicamentos orais, mas ainda não conseguiu controlar seus níveis de glicose de forma eficaz.O agente comunitário de saúde vem monitorando junto com a família, em domicilio, o uso das medicações que incluem 84 unidades de insulina, com o seguinte esquema: 42U de Neutral Protamine Hagedorn (NPH) e 10U de Insulina Regular antes do café da manhã e 22U de NPH com 10U de Insulina Regular antes do jantar. O uso tem sido adequado, a paciente nega episódios de hipoglicemia e relata, ainda, o uso de Losartana potássica, 50mg duas vezes ao dia.A cidade da paciente, apesar de ser de pequeno porte, tem hospital regional e policlínica, mas não tem endocrinologista.Segundo o Protocolo do Ministério da Saúde, identifique na história clínica o fator indicador da necessidade de referenciamento da paciente a um endocrinologista para controle do diabetes, ao invés de manter apenas o cuidado do Médico de Família.
DM2 com HbA1c > 9% e esquema complexo de insulina (basal-bolus) sem controle → referenciar endocrinologista.
A principal indicação para referenciamento a um endocrinologista neste caso é o controle glicêmico inadequado, evidenciado pela HbA1c de 9,8%, apesar de um esquema de insulinoterapia complexo (basal-bolus) e uso de doses elevadas de insulina, sem hipoglicemia. Isso sugere a necessidade de otimização especializada do tratamento.
O manejo do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) na atenção primária é fundamental, mas existem situações em que a complexidade do caso exige a avaliação e o acompanhamento de um endocrinologista. O controle glicêmico adequado é essencial para prevenir complicações micro e macrovasculares. No entanto, quando o paciente apresenta uma hemoglobina glicada persistentemente elevada, indicando descontrole, mesmo com otimização terapêutica, a referência se torna necessária. A fisiopatologia do DM2 envolve resistência à insulina e disfunção das células beta pancreáticas. O diagnóstico de descontrole é feito pela HbA1c. No caso apresentado, a HbA1c de 9,8% está significativamente acima da meta para a maioria dos pacientes, e o uso de um esquema basal-bolus de insulina com doses elevadas (84 unidades/dia) sem atingir o controle, e sem episódios de hipoglicemia, indica que há espaço para otimização que pode ser complexa. A TFG de 55ml/min/1,73m² também aponta para doença renal crônica estágio 3, que pode influenciar a escolha de medicamentos e a necessidade de ajuste de doses. O referenciamento ao endocrinologista é indicado quando há descontrole glicêmico persistente apesar da otimização da terapia na atenção primária, necessidade de esquemas de insulina complexos ou doses muito elevadas, hipoglicemias frequentes, complicações avançadas (como doença renal crônica com TFG < 60 mL/min/1,73m²), ou dificuldade diagnóstica. O especialista poderá ajustar o esquema de insulina, considerar novas classes de medicamentos ou investigar outras causas para o descontrole, garantindo um manejo mais eficaz e seguro para o paciente.
Os principais indicadores de descontrole glicêmico incluem níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) persistentemente acima da meta individualizada (geralmente >7-8%), apesar do uso otimizado de medicamentos orais e/ou insulina.
Um paciente deve ser referenciado quando o controle glicêmico permanece inadequado (HbA1c elevada) apesar de um esquema de insulinoterapia complexo e doses elevadas, ou na presença de hipoglicemias frequentes, complicações micro/macrovasculares avançadas ou dificuldade no manejo.
A TFG é crucial para avaliar a função renal e o estágio da doença renal crônica, uma complicação comum do diabetes. Uma TFG reduzida (como 55ml/min/1,73m²) impacta a escolha e a dose de medicamentos antidiabéticos, exigindo atenção especializada.
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