UFRN/EMCM - Escola Multicampi de Ciências Médicas (RN) — Prova 2020
Maria, 64 anos, branca, é diabética há muitos anos e vem trazer seus exames de rotina. Ela faz uso de glibenclamida 5 mg ao dia, metformina 850 mg 3 vezes ao dia, losartana 50 mg ao dia e sinvastatina 20 mg ao dia. Tem evitado açúcar e doces na dieta, mas não está praticando atividade física. Apresenta boca seca, polidipsia, poliúria e diz ter emagrecido, pois percebe pelas roupas. Exames laboratoriais: Glicose 321 mg/dL, hemoglobina glicosilada 12,1%, creatinina 1,2 mg/dL, taxa de filtração glomerular CKD-EPI 47,72 mL/min/1,73 m2, exame qualitativo de urina (parcial de urina) com glicosúria. O tratamento farmacológico mais adequado para Maria, no momento, é:
DM2 descompensado (HbA1c > 10%, sintomas) + TFG < 60 mL/min → Insulina basal (NPH) é a conduta inicial mais segura e eficaz.
A paciente apresenta diabetes mellitus tipo 2 descompensado gravemente (HbA1c 12,1%, glicemia 321 mg/dL, sintomas de hiperglicemia) e insuficiência renal crônica moderada (TFG 47,72 mL/min). Nesses casos, a insulinização é a conduta mais apropriada e segura, sendo a insulina NPH noturna uma boa opção para iniciar o controle glicêmico. A metformina pode ser mantida com ajuste de dose ou monitoramento.
O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença crônica progressiva que exige manejo contínuo para prevenir complicações micro e macrovasculares. A descompensação grave, caracterizada por hiperglicemia sintomática (polidipsia, poliúria, perda de peso) e HbA1c muito elevada, indica falha do tratamento oral e a necessidade de intensificação terapêutica. A fisiopatologia do DM2 envolve resistência à insulina e disfunção das células beta pancreáticas. A insuficiência renal crônica (IRC) é uma complicação comum do DM2 e impacta a escolha dos hipoglicemiantes, pois muitos são excretados pelos rins. A glibenclamida, uma sulfonilureia, tem um metabólito ativo que é excretado renalmente, aumentando o risco de hipoglicemia em pacientes com IRC. Nesse cenário de DM2 descompensado com IRC moderada, a insulinização é a abordagem mais segura e eficaz para um controle glicêmico rápido e sustentado. A insulina NPH noturna é uma excelente opção para iniciar a terapia basal, controlando a glicemia de jejum. A metformina pode ser mantida com cautela e monitoramento da função renal, enquanto a glibenclamida deve ser evitada ou substituída por sulfonilureias de menor risco de hipoglicemia, como a gliclazida, se a insulina não for suficiente.
A insulinização é indicada para pacientes com DM2 que apresentam hiperglicemia sintomática grave, HbA1c muito elevada (>10%), falha terapêutica com múltiplos agentes orais, perda de peso inexplicada, ou em situações de estresse agudo, como infecções ou cirurgias.
A metformina é contraindicada se a TFG for < 30 mL/min/1,73 m² e deve ter a dose ajustada ou ser usada com cautela se a TFG estiver entre 30-45 mL/min/1,73 m². No caso da paciente (TFG 47,72), a metformina pode ser mantida, mas com monitoramento.
A insulina NPH noturna (basal) é uma estratégia comum para iniciar a insulinização no DM2, pois ajuda a controlar a glicemia de jejum e a hiperglicemia noturna, com menor risco de hipoglicemia em comparação com esquemas mais intensivos no início.
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