DM Tipo 2: Quando e Como Iniciar Insulina Basal

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2025

Enunciado

Homem de 55 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus, foi em consulta de rotina em Unidade Básica de Saúde (UBS) levando exames laboratoriais solicitados pelo médico na consulta anterior. Faz uso de metformina 850 mg, 3 vezes ao dia, e glicazida 30 mg, 1 vez ao dia, há mais de 6 meses. Os exames laboratoriais atuais apresentam hemoglobina glicada de 9,5% e creatinina sérica de 0,8 mg/dL. Qual das condutas é a mais adequada para o seguimento desse caso?

Alternativas

1. A) Suspender os medicamentos orais, iniciar insulina NPH 10 Ul subcutânea pela manhã e 20 Ul à noite. Monitorar a glicemia pré-prandial, e, quando estiver controlada, medir a glicemia pós-prandial para avaliação da introdução da insulina regular.
2. B) Aumentar a glicazida para 60 mg ao dia, aumentar a metformina para 1 g, 3 vezes ao dia, repetir exames em 1 mês. Iniciar insulina se estiverem alterados; pactuar com o paciente a possibilidade de insulinização no retorno.
3. C) Manter a dose de metformina e glicazida, iniciar insulina NPH 10 UI subcutânea à noite, associada à monitorização glicêmica de jejum. Ajustar 2 a 3 Ul a cada 2 a 3 dias, até atingir a meta da glicemia de jejum.
4. D) Trocar a glicazida por glibenclamida 20 mg por dia, aumentar a metformina para 1 g, 3 vezes ao dia, solicitar novos exames em 1 mês. Pactuar com o paciente a possibilidade de insulinização no retorno.

Pérola Clínica

DM2 com HbA1c >9% em terapia oral máxima → iniciar insulina basal (NPH noturna) + manter metformina/sulfonilureia + titular dose.

Resumo-Chave

Em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 que não atingem o controle glicêmico (HbA1c >9%) com terapia oral máxima, a insulinização basal é a próxima etapa. A insulina NPH noturna é uma opção eficaz para reduzir a glicemia de jejum, mantendo-se os hipoglicemiantes orais que não causem hipoglicemia grave ou efeitos adversos.

Contexto Educacional

O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença crônica progressiva caracterizada por resistência à insulina e disfunção das células beta pancreáticas. O controle glicêmico adequado é fundamental para prevenir complicações micro e macrovasculares. A hemoglobina glicada (HbA1c) é o principal marcador do controle glicêmico a longo prazo, e uma meta comum é mantê-la abaixo de 7%, embora possa ser individualizada. A fisiopatologia do DM2 envolve múltiplos defeitos, incluindo diminuição da secreção de insulina, resistência à insulina nos tecidos periféricos e aumento da produção hepática de glicose. Quando a terapia oral máxima (geralmente metformina combinada com outro agente, como sulfonilureias) não é suficiente para atingir as metas de HbA1c, a insulinização se torna necessária. Uma HbA1c >9% em uso de terapia oral dupla por mais de 6 meses é um forte indicativo de falha terapêutica e necessidade de insulina. A conduta mais adequada para pacientes com DM2 e controle glicêmico inadequado (HbA1c >9%) em terapia oral máxima é iniciar a insulina basal. A insulina NPH, administrada à noite, é uma opção custo-efetiva para controlar a glicemia de jejum. É importante manter a metformina, que tem benefícios adicionais, e titular a dose da insulina gradualmente, com base na monitorização da glicemia de jejum, até atingir a meta. A glicazida pode ser mantida, mas com atenção ao risco de hipoglicemia.

Perguntas Frequentes

Quais são as indicações para iniciar insulina em pacientes com DM tipo 2?

A insulina é indicada em DM tipo 2 quando há falha da terapia oral máxima (geralmente com dois ou três agentes) em atingir as metas glicêmicas, HbA1c >9-10% no diagnóstico ou a qualquer momento, sintomas de hiperglicemia grave, perda de peso inexplicada ou evidência de deficiência de insulina.

Por que a insulina NPH é frequentemente iniciada à noite em DM tipo 2?

A insulina NPH noturna (basal) é iniciada à noite para controlar a produção hepática de glicose durante o sono, reduzindo a glicemia de jejum sem aumentar significativamente o risco de hipoglicemia diurna.

É necessário suspender os medicamentos orais ao iniciar a insulina basal em DM tipo 2?

Não, geralmente a metformina é mantida devido aos seus benefícios cardiovasculares e de peso. As sulfonilureias podem ser mantidas inicialmente, mas devem ser monitoradas de perto devido ao risco de hipoglicemia com a combinação. Outros agentes como iDPP-4 ou iSGLT2 também podem ser mantidos.

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