Diabetes Tipo 2 Descompensado: Início da Insulinoterapia Basal

FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2022

Enunciado

Nilton é seu paciente há 4 meses na equipe de saúde da família, desde que ele deixou de ter plano de saúde. Diabético de 58 anos, na primeira consulta, Nilton lhe disse que não era adepto de dietas e que a rotina de trabalhador autônomo (biscates) o impedia de ter uma alimentação adequada. Naquela ocasião, você buscou convencê-lo da importância da dieta e conferiu a adesão ao tratamento medicamentoso, que consistia em metformina 850mg 3x ao dia e glibenclamida 5mg 4x ao dia há mais de 1 ano. Chegou à conclusão de que Nilton tomava os remédios, pois ele soube relatar doses e horários de tomada, bem como estratégias para não esquecer os comprimidos no dia-adia. No retorno, hoje, Nilton trouxe exames feitos recentemente para avaliação: glicemia de jejum de 263 mg/dL e hemoglobina glicada de 9,8%. Sua consulta foi então direcionada para:

Alternativas

1. A) Abordar a opinião do Sr. Nilton sobre a insulinoterapia, enfatizando se tratar da medida mais adequada diante da ausência de controle glicêmico. Sugerir prescrição de 10U de insulina NPH em dose noturna (antes de deitar), mantendo os hipoglicemiantes orais
2. B) Organizar a mudança da medicação oral, com diminuição das doses dos hipoglicemiantes atuais e adição de uma glitazona para adiar o uso da insulina tendo em vista a baixa adesão geral à medicação subcutânea.
3. C) Introduzir insulina NPH 0,2U/kg em duas aplicações diárias, sendo 2/3 da dose em jejum pela manhã e 1/3 à noite. Concomitantemente, suspender a glibenclamida (por risco de hipoglicemia) e manter a metformina.
4. D) Explicar a Nilton que a falta de adesão à dieta está lhe impedindo de alcançar o controle glicêmico. Enfatizar que o próximo passo deverá ser a introdução de insulina caso ele não mude seu estilo de vida. Agendar retorno em 3 meses para avaliação.

Pérola Clínica

DM2 descompensado (HbA1c > 9%) com falha oral → iniciar insulina basal (NPH noturna) + manter metformina.

Resumo-Chave

Em pacientes com DM2 e controle glicêmico insatisfatório (HbA1c > 9%) apesar do uso de múltiplos hipoglicemiantes orais, a introdução de insulina basal, como a NPH noturna, é a abordagem mais eficaz. É crucial manter a metformina e abordar as preocupações do paciente sobre a insulinoterapia.

Contexto Educacional

O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença crônica progressiva caracterizada por resistência à insulina e disfunção das células beta pancreáticas. O manejo inicial envolve mudanças no estilo de vida e terapia oral, sendo a metformina a primeira escolha. No entanto, com a progressão da doença, muitos pacientes necessitam de terapias adicionais, incluindo outros hipoglicemiantes orais e, eventualmente, insulina. No caso de Nilton, com glicemia de jejum de 263 mg/dL e hemoglobina glicada de 9,8% (bem acima da meta de <7%), e já em uso de metformina e glibenclamida em doses máximas, há uma clara falha terapêutica oral. A introdução de insulina é a medida mais apropriada para alcançar o controle glicêmico e prevenir complicações micro e macrovasculares. A insulina NPH noturna é uma excelente opção para iniciar a insulinoterapia basal, pois é relativamente simples e eficaz para controlar a glicemia de jejum. É fundamental abordar as preocupações do paciente sobre a insulina, desmistificando medos e explicando os benefícios. A metformina deve ser mantida, pois seus mecanismos de ação são complementares à insulina. A glibenclamida, por ser uma sulfonilureia com risco de hipoglicemia, pode ser mantida inicialmente com cautela ou suspensa dependendo da resposta à insulina e do risco individual. A educação do paciente sobre o manejo da insulina, monitoramento glicêmico e ajuste de doses é crucial para o sucesso do tratamento.

Perguntas Frequentes

Quando considerar a introdução de insulina em pacientes com DM2?

A insulina deve ser considerada quando o paciente apresenta controle glicêmico inadequado (HbA1c > 9% ou glicemias persistentemente elevadas) apesar do uso otimizado de múltiplos agentes orais, ou em situações de descompensação aguda.

Qual o papel da insulina NPH noturna no tratamento do DM2?

A insulina NPH noturna (basal) visa controlar a glicemia de jejum e a produção hepática de glicose durante a noite, sendo uma estratégia inicial eficaz para muitos pacientes com DM2 que necessitam de insulina.

Por que manter a metformina ao iniciar a insulina?

A metformina deve ser mantida, se tolerada, pois ela atua por mecanismos diferentes da insulina (reduzindo a produção hepática de glicose e melhorando a sensibilidade à insulina), podendo potencializar o controle glicêmico e reduzir a dose total de insulina necessária.

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