Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2021
Um homem de 54 anos de idade, com antecedente de DM2 e IAM há cinco anos, faz uso de AAS, atorvastatina e metformina em doses otimizadas. Há duas consultas no ambulatório, vem apresentando aumento de HbA1C e glicemia de jejum, porém ainda sem indicação para o uso de insulina.Considerando-se as comorbidades do paciente nessa situação hipotética, os recentes estudos e as recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes, é correto afirmar que a melhor opção farmacológica para associação à terapêutica já realizada é composta por
DM2 + DCVA estabelecida → inibidor SGLT-2 para controle glicêmico e proteção cardiovascular.
Em pacientes com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, os inibidores de SGLT-2 são a classe de hipoglicemiantes orais preferencial para associação à metformina, devido aos seus comprovados benefícios cardiovasculares e renais, além do controle glicêmico.
O Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) é uma doença metabólica crônica de alta prevalência, caracterizada por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina ou em ambos. Sua importância clínica reside nas graves complicações micro e macrovasculares, incluindo doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA), que é a principal causa de morbimortalidade nesses pacientes. A escolha da terapia farmacológica vai além do simples controle glicêmico, visando também a proteção de órgãos-alvo. A fisiopatologia do DM2 envolve resistência à insulina e disfunção das células beta pancreáticas. O diagnóstico é feito por critérios glicêmicos (glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose, HbA1c). Deve-se suspeitar de progressão da doença quando há aumento persistente da HbA1c e glicemia de jejum, mesmo com terapia otimizada, especialmente em pacientes com comorbidades como IAM prévio. O tratamento do DM2 é individualizado. A metformina é a primeira linha, mas em pacientes com DCVA estabelecida, as diretrizes atuais, como as da Sociedade Brasileira de Diabetes, recomendam fortemente a adição de um inibidor de SGLT-2 (gliflozinas) ou um agonista do receptor de GLP-1, devido aos seus comprovados benefícios cardiovasculares e renais, independentemente do nível de HbA1c. O prognóstico melhora significativamente com a abordagem multifacetada que inclui controle glicêmico, lipídico e pressórico, além da proteção cardiovascular específica.
Os inibidores SGLT-2 demonstraram reduzir eventos cardiovasculares maiores (MACE), hospitalizações por insuficiência cardíaca e progressão da doença renal crônica em pacientes com DM2 e DCVA.
São indicados como segunda linha após metformina, especialmente em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, independentemente do controle glicêmico inicial.
Além dos inibidores SGLT-2, os agonistas do receptor de GLP-1 também são recomendados para pacientes com DM2 e DCVA devido aos seus benefícios cardiovasculares.
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