Diabetes Tipo 2 Descompensado: Manejo Completo no SUS

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2025

Enunciado

Kátia, 60 anos, trabalha como autônoma em quiosque de doces no bairro, mora com sua esposa de 58 anos, que é motorista de aplicativo e seus dois filhos de 4 e 7 anos. Kátia vai a uma consulta agendada pela primeira vez, trazendo exames previamente solicitados por outro médico. Nega sintomas e outras demandas. Refere uso de metformina 850 mg 3x/dia e gliclazida 60 mg 2x/dia. Exames: Glicemia em jejum: 130 mg/dL, Hemoglobina A1c: 9,3%, Creatinina sérica: 1,1 (CKD-EPI: 58 mL/min/1.73 m²), Colesterol Total: 210 mg/dL, Triglicérides: 150 mg/dL; HDL: 35 mg/dL; LDL: 145 mg/dL; Relação albumina/creatinina urinária: 60 mg/g. Ela traz exames coletados há 6 meses com valores extremamente similares ao atual. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes para o manejo no SUS, deve-se concluir que Kátia tem diabetes tipo 2 fora de alvo terapêutico sem comprometimento renal:

Alternativas

1. A) Com proteinúria e dislipidemia associada, sendo indicada associação terapêutica de enalapril ou losartana em dose máxima tolerada, dapagliflozina, linagliptina e escalonar estatinas até meta de LDL, com reavaliação de exames em 3 meses.
2. B) Com proteinúria e dislipidemia associada, sendo indicada associação terapêutica de enalapril ou losartana em dose máxima tolerada, dapagliflozina, escalonar estatinas até meta de LDL e insulinoterapia dose única de NPH à noite com reavaliação de automonitoramento da glicemia capilar em jejum após pelo menos 3 dias, com posterior coleta de novos exames.
3. C) E está indicada associação terapêutica de dapagliflozina, com novos exames em 3 meses.
4. D) Com proteinúria, sendo indicada associação terapêutica de enalapril ou losartana em dose máxima tolerada e dapagliflozina, com novos exames em 3 meses.
5. E) Com proteinúria e dislipidemia associada, sendo indicada associação terapêutica de enalapril ou losartana em dose máxima tolerada, dapagliflozina e escalonar estatinas até meta de LDL, com reavaliação de exames em 3 meses.

Pérola Clínica

DM2 com A1c > 9% em dupla terapia oral → considerar insulinoterapia basal + SGLT2i + IECA/BRA + estatina para dislipidemia e DRC.

Resumo-Chave

A paciente apresenta diabetes tipo 2 descompensado (A1c 9,3%) em uso de metformina e gliclazida, com microalbuminúria (60 mg/g) e dislipidemia. A conduta deve incluir intensificação da terapia hipoglicemiante com insulina basal, adição de SGLT2i (dapagliflozina) por benefício renal e cardiovascular, IECA/BRA para nefroproteção e otimização da estatina para dislipidemia.

Contexto Educacional

O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença crônica progressiva que requer manejo contínuo e individualizado. A hemoglobina A1c é o principal marcador de controle glicêmico a longo prazo, e uma A1c de 9,3% indica um controle muito inadequado, necessitando de intensificação terapêutica. A paciente já utiliza metformina e gliclazida, sugerindo falha da terapia oral combinada. As diretrizes atuais da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e do SUS preconizam a adição de insulina basal em pacientes com A1c persistentemente elevada (>9%) em terapia oral máxima. Além disso, a presença de microalbuminúria (relação albumina/creatinina urinária de 60 mg/g, que indica albuminúria moderadamente aumentada) e dislipidemia (LDL 145 mg/dL, HDL 35 mg/dL) exige abordagens específicas. Para a nefroproteção, um IECA (enalapril) ou BRA (losartana) em dose máxima tolerada é fundamental. A dapagliflozina (inibidor de SGLT2) é fortemente recomendada para pacientes com DM2 e doença renal crônica, devido aos seus benefícios cardiovasculares e renais comprovados, independentemente do controle glicêmico. A dislipidemia deve ser tratada com estatinas, escalonando a dose para atingir as metas de LDL-C, que são mais rigorosas em pacientes com alto risco cardiovascular. O automonitoramento da glicemia capilar é essencial para o ajuste da dose de insulina.

Perguntas Frequentes

Quando a insulinoterapia basal é indicada no manejo do Diabetes Tipo 2?

A insulinoterapia basal é indicada quando a hemoglobina A1c permanece acima da meta individualizada, apesar do uso de terapia oral máxima tolerada, especialmente se a A1c for > 9% ou houver sintomas de hiperglicemia.

Qual o papel dos inibidores de SGLT2 (como dapagliflozina) no paciente diabético com DRC?

Os inibidores de SGLT2, como a dapagliflozina, são recomendados para pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica, pois demonstraram reduzir a progressão da doença renal e eventos cardiovasculares, independentemente do controle glicêmico.

Como abordar a dislipidemia em pacientes com Diabetes Tipo 2 e alto risco cardiovascular?

Pacientes com diabetes tipo 2 e alto risco cardiovascular (como a paciente do caso, com DRC) devem receber estatinas de alta intensidade para atingir metas de LDL-C mais rigorosas, geralmente < 70 mg/dL ou < 55 mg/dL, conforme o risco individual.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.