Tratamento de DM2 em Pacientes com Doença Renal Crônica

SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2025

Enunciado

Um paciente de 58 anos com Diabetes Melito tipo 2, obeso, hipertenso e com doença renal crônica estágio 3, está atualmente em tratamento com metformina e apresenta hemoglobina glicada de 8,5%. Qual é a melhor opção terapêutica para melhorar o controle glicêmico, levando em consideração suas comorbidades?

Alternativas

1. A) Adicionar um inibidor do SGLT-2, como a empagliflozina.
2. B) Adicionar um inibidor da DPP-4, como a sitagliptina.
3. C) Adicionar uma sulfonilureia, como a glibenclamida.
4. D) Iniciar insulina de ação prolongada, como a insulina glargina.
5. E) Substituir a metformina por uma tiazolidinediona, como a pioglitazona.

Pérola Clínica

DM2 + DRC (Estágio 3) ou IC → Iniciar iSGLT2 (Empagliflozina) independente da HbA1c.

Resumo-Chave

Em pacientes com DM2 e Doença Renal Crônica, os inibidores de SGLT2 são a escolha preferencial após a metformina devido ao seu benefício comprovado na redução da progressão renal e eventos cardiovasculares.

Contexto Educacional

O manejo moderno do Diabetes Mellitus tipo 2 mudou o foco do 'glicocentrismo' para a proteção de órgãos. Pacientes com evidência de lesão renal (DRC) ou insuficiência cardíaca devem receber inibidores de SGLT2 precocemente. A empagliflozina atua no túbulo contorcido proximal, promovendo glicosúria e natriurese, o que reduz a pré e pós-carga cardíaca e a hiperfiltração glomerular.

Perguntas Frequentes

Por que preferir iSGLT2 em pacientes com DRC?

Os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2) demonstraram em grandes ensaios clínicos (como EMPA-REG e DAPA-CKD) uma redução significativa na progressão da doença renal crônica, na necessidade de terapia de substituição renal e na mortalidade cardiovascular. Eles atuam reduzindo a pressão intraglomerular através do feedback tubuloglomerular, o que confere um efeito renoprotetor que vai além do simples controle da glicemia. Em pacientes com taxa de filtração glomerular entre 30-60 mL/min/1.73m², eles são fortemente recomendados pelas diretrizes da ADA e KDIGO.

Qual o papel da Metformina na DRC estágio 3?

A metformina pode ser mantida na DRC estágio 3 (TFG 30-60 mL/min), mas a dose deve ser ajustada. Se a TFG estiver entre 45-60, a dose máxima pode ser mantida com monitoramento; entre 30-45, a dose deve ser reduzida pela metade (máximo 1000mg/dia). Abaixo de 30 mL/min, a metformina é contraindicada devido ao risco de acidose lática. No caso clínico, o paciente já a utiliza, mas não atinge a meta de HbA1c, exigindo a adição de uma droga com benefício cardiovascular e renal.

Quando considerar análogos de GLP-1 em vez de iSGLT2?

Os análogos do receptor de GLP-1 (GLP-1 RA) são excelentes alternativas ou terapias complementares, especialmente se o paciente tiver doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida ou se a perda de peso for uma prioridade central. Eles também possuem benefícios renais (redução de albuminúria), mas os iSGLT2 têm evidência mais robusta para prevenir a queda da TFG em pacientes com DRC predominante. Muitas vezes, a combinação de ambos é necessária para atingir metas glicêmicas rigorosas em pacientes de alto risco.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.