PSU-GO - Processo Seletivo Unificado de Goiás — Prova 2024
Paciente, 54 anos de idade, sexo masculino, ex-tabagista (cessou há 15 anos), diabético há 10 anos, com sobrepeso, trabalha como operador de máquina em indústria de alimentos. Ao receber o diagnóstico de diabetes, iniciou uso de metformina 850 mg no café da manhã e no almoço e assim se manteve. À época, foi feita uma rápida recomendação de mudança alimentar, a qual o paciente não aderiu (consulta 1). Aproximadamente há 5 anos, buscou novo atendimento (consulta 2), por ter iniciado sintomatologia de polidipsia, polifagia e emagrecimento. Os exames revelaram HbA1C 10,1% e Glicemia de Jejum 216 mg/dL. O médico recomendou aumento da metformina para 3 vezes ao dia e acrescentou gliclazida 30 mg no café da manhã e no almoço. Novamente, foi feita uma breve recomendação de mudança de estilo de vida, também não factível ao paciente. Hoje (consulta 3), ao atender este paciente, na Atenção Primária à Saúde, ele traz bioquímica sérica com HbA1c 9,8% e Glicemia de Jejum 185 mg/dL. Acerca da conduta adotada na consulta
DM2 com HbA1c > 9% e sintomas, ou falha terapêutica em dupla/tripla terapia oral → considerar insulina basal (NPH bedtime) + intensificar mudança de estilo de vida.
Em pacientes com DM2 e controle glicêmico inadequado (HbA1c > 9%) apesar da terapia oral máxima, especialmente com sintomas de hiperglicemia, a adição de insulina basal (como NPH ao deitar) é a próxima etapa recomendada para reduzir a glicemia de jejum e a HbA1c, sempre associada a reforço das mudanças de estilo de vida.
O tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é progressivo, exigindo ajustes terapêuticos conforme a doença avança e o controle glicêmico se deteriora. A metformina é a terapia de primeira linha, mas muitos pacientes necessitarão de terapias adicionais ao longo do tempo. Quando a HbA1c permanece elevada (geralmente > 9%) e o paciente apresenta sintomas de hiperglicemia (polidipsia, polifagia, emagrecimento), mesmo com terapia oral máxima (como metformina e sulfonilureia), a introdução da insulinoterapia é mandatória. A insulina basal, como a NPH administrada ao deitar (bedtime), é a estratégia inicial preferida para a maioria dos pacientes com DM2 que necessitam de insulina. Ela visa controlar a glicemia de jejum e reduzir a produção hepática de glicose durante a noite, contribuindo significativamente para a redução da HbA1c. A dose inicial recomendada é de aproximadamente 10 unidades ou 0,1-0,2 UI/kg, com titulação gradual baseada nas glicemias de jejum. É fundamental que a introdução da insulina seja acompanhada de um reforço intensivo nas mudanças de estilo de vida, incluindo dieta e exercícios, e, idealmente, o encaminhamento a um nutricionista. A inércia terapêutica, ou seja, o atraso na intensificação do tratamento, é um problema comum que leva a um pior controle glicêmico e maior risco de complicações. A decisão de manter ou suspender outras medicações orais, como a sulfonilureia, ao iniciar a insulina basal deve ser individualizada, considerando o risco de hipoglicemia e a necessidade de simplificar o regime.
A insulinoterapia basal deve ser considerada quando a HbA1c permanece acima da meta individualizada (geralmente > 7-8%) apesar da otimização da terapia oral, ou em pacientes com HbA1c muito elevada (> 9-10%) e/ou sintomas de hiperglicemia no diagnóstico ou durante o tratamento.
A dose inicial de insulina NPH bedtime é tipicamente de 10 unidades ou 0,1 a 0,2 UI/kg. A titulação é feita com base nas glicemias de jejum, ajustando a dose a cada 2-3 dias até atingir a meta.
A decisão de suspender a sulfonilureia ao iniciar insulina basal depende do controle glicêmico e do risco de hipoglicemia. Embora a combinação possa aumentar o risco, em alguns casos, a sulfonilureia pode ser mantida inicialmente e descontinuada posteriormente conforme a titulação da insulina e o alcance das metas glicêmicas.
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