Indicações de Insulinização no Diabetes Mellitus Tipo 2

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022

Enunciado

Masculino, 62 anos, taxista. Em consulta na unidade básica de saúde, queixa-se de formigamentos em dedos dos pés, diminuição da acuidade visual há um ano e perda de 6 kg nos últimos 6 meses. Antecedentes pessoais: diabetes mellitus em uso de metformina 850mg nas refeições e glibenclamida 5 mg cedo; dislipidemia em uso de sinvastatina 20 mg/dia. Refere que consome doces somente aos domingos. Exame físico: bom estado geral, pressão arterial: 120/85 mmHg, frequência cardíaca: 84 bpm. Peso: 64 kg. Ritmo cardíaco regular em dois tempos. Força muscular preservada em todos os membros. Pulsos presentes e simétricos. Exames complementares (vinte dias antes da consulta): Glicemia em jejum 346 mg/dL; HbA1c 11%; creatinina 1,0 mg/dL, ureia: 45 mg/dL, potássio: 3,9 mg/dL. A conduta mais adequada para este paciente é:

Alternativas

1. A) Iniciar insulinoterapia.
2. B) Aumentar a glibenclamida para dois comprimidos cedo e manter a metformina.
3. C) Trocar a glibenclamida 5 mg por gliclazida MR 30 mg, dois comprimidos cedo.
4. D) Trocar hipoglicemiantes em uso por inibidor da DPP-4 em dose máxima.

Pérola Clínica

HbA1c > 10% ou Glicemia > 300 mg/dL + Perda de peso → Iniciar Insulinoterapia.

Resumo-Chave

A presença de sintomas catabólicos associada a níveis muito elevados de HbA1c indica falência de célula beta ou glicotoxicidade grave, exigindo insulinização imediata.

Contexto Educacional

O manejo do DM2 é progressivo, mas situações de hiperglicemia grave exigem intervenção direta. A perda de peso involuntária é um sinal de alerta para deficiência insulínica. A HbA1c de 11% reflete uma média glicêmica muito acima das metas. A insulinização não é uma falha, mas uma etapa necessária para o controle metabólico. O paciente já apresenta sinais de complicações crônicas (neuropatia e retinopatia), reforçando a urgência do controle rigoroso.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios para iniciar insulina no DM2?

A insulinoterapia deve ser considerada precocemente em pacientes com DM2 que apresentam: 1) Glicemia de jejum > 300 mg/dL; 2) HbA1c > 10%; ou 3) Sintomas de catabolismo, como perda de peso inexplicada. Nesses casos, a toxicidade da glicose impede que os agentes orais funcionem adequadamente, sendo a insulina necessária para estabilizar o paciente.

Pode-se retirar a insulina após a estabilização do quadro?

Sim. Em casos de descompensação aguda por glicotoxicidade, a insulina pode ser usada temporariamente para 'descansar' o pâncreas. Após a normalização dos níveis glicêmicos e reversão do estado catabólico, é possível reavaliar a função das células beta e considerar o retorno aos antidiabéticos orais.

Por que não apenas aumentar a dose da Glibenclamida?

O paciente já apresenta HbA1c de 11% com perda de peso em uso de doses significativas. Aumentar a sulfonilureia em um cenário de falência funcional da célula beta ou glicotoxicidade severa é ineficaz e apenas posterga o tratamento adequado, aumentando o risco de complicações microvasculares.

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