INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Um paciente com 56 anos de idade, com antecedentes de obesidade desde a adolescência e hipertensão arterial sistêmica há cerca de 15 anos, em uso de enalapril - 10 mg duas vezes ao dia, procurou Ambulatório de Clínica Médica com queixas de poliúria e polidipsia iniciadas há cerca de três meses. Ele refere que perdeu cerca de 9 kg nesse período, sem alterações significativas na dieta habitual. Nega diagnóstico prévio ou história familiar de diabetes. Nega também doenças cardíacas, renais ou hepáticas. O paciente é sedentário e trouxe exame da semana anterior que mostra glicemia de jejum de 346 mg/dL (Valor de referência= 75-99 mg/dL) e uma outra glicemia de jejum, do dia anterior à consulta, de 334 mg/dL. A glicemia capilar no momento da consulta foi de 441 mg/dL. Ao exame físico encontra-se em estado geral regular, eupneico, desidratado (+/4+) e corado. Observa-se acantose nigricans cervical, Índice de massa de corporal – IMC) = 28,7 kg/m², circunferência abdominal = 105 cm, pressão arterial = 130 × 70 mmHg sentado e de pé. Auscultas cardíaca e pulmonar normais. Além da orientação dietética e da prática de atividade física a conduta a ser adotada nesse momento, com posterior reavaliação, deve ser:
Glicemia > 300 mg/dL + Perda de peso/Sintomas → Iniciar Insulina imediatamente.
Pacientes com DM2 recém-diagnosticado apresentando hiperglicemia acentuada e evidência de catabolismo devem iniciar insulinoterapia para reverter a glicotoxicidade.
O caso clínico descreve um paciente com Diabetes Mellitus Tipo 2 descompensado, evidenciado pela tríade de poliúria, polidipsia e perda ponderal significativa (9 kg), associada a níveis glicêmicos muito elevados (> 300 mg/dL). A presença de acantose nigricans e obesidade abdominal (circunferência 105 cm) confirma o fenótipo de resistência insulínica. De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da ADA, a conduta inicial para pacientes sintomáticos com glicemia > 300 mg/dL é a insulinoterapia. A dose inicial de 10 UI de insulina NPH ao deitar (bedtime) é uma estratégia segura para iniciar a titulação e reduzir a glicotoxicidade, permitindo uma reavaliação posterior para ajuste do esquema terapêutico.
A insulinoterapia deve ser considerada no início do tratamento do DM2 se houver evidência de catabolismo (perda de peso involuntária), sintomas acentuados de hiperglicemia (poliúria, polidipsia) ou quando os níveis de glicemia de jejum forem > 300 mg/dL ou a Hemoglobina Glicada (A1c) for > 10%.
Em níveis muito elevados de glicose, ocorre o fenômeno de glicotoxicidade, onde as células beta do pâncreas ficam 'atordoadas' e perdem a capacidade de secretar insulina, além de haver um aumento da resistência periférica. A insulina exógena reverte esse estado mais rapidamente do que os agentes orais, permitindo, em alguns casos, a transição posterior para medicamentos orais após a estabilização.
A acantose nigricans é um marcador clínico de resistência insulínica grave. Embora sugira DM2 (em oposição ao DM1), sua presença em um paciente com perda de peso e glicemia de 441 mg/dL reforça a necessidade de intervenção imediata com insulina para superar a falência funcional temporária das células beta.
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