SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2022
Considere o caso clínico abaixo e os personagens nele ilustrados, para responder.Após ser aprovado e ingressar no Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade, você é direcionado para uma Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) para ser recebido pelo médico preceptor da Unidade. Em sua primeira participação de reunião de equipe, uma das agentes comunitárias de saúde (ACS) da equipe do médico preceptor traz o relato de uma gestante de sua microárea que não procurou a Unidade de Saúde para começar o pré-natal. A gestante era Vanessa e ela era antiga conhecida da equipe, porque seu finado pai, Seu Odair, fora uma liderança comunitária e era muito querido por todos. Vanessa tinha a primeira consulta de pré-natal agendada para o primeiro horário depois da reunião de equipe. Dr. Marcos Júlio, seu preceptor, relata que Vanessa nunca teve boa relação com os pais e saiu de casa cedo, passando a morar, aos 14 anos, na casa de Ubiratan, seu primeiro parceiro. Após alguns anos morando juntos, Vanessa engravidou e chegou a ser acompanhada pela UAPS no pré-natal, mas teve perda gravídica com aproximadamente 12 semanas de seguimento. Durante esse acompanhamento pré-natal, a equipe ficou ciente de que Vanessa vivia em contexto de violência doméstica, mas continuava vivendo com Ubiratan, porque não aceitava voltar para a casa dos pais. Por volta de seus 24 anos, Vanessa teve episódio de hemiplegia desproporcional em dimídio esquerdo, desvio de rima labial e disartria, enquanto trabalhava em uma casa como diarista. Foi levada à urgência e hospitalizada. Durante hospitalização, confirmou-se um infarto cerebral. A família de Vanessa possui histórico de AVCs em idades precoces: Vanusa apresentou episódio de AVC durante uma de suas gestações e dona Benzarina teria apresentado o primeiro AVC antes da menopausa. Segundo a Assistente Social do hospital em que Vanessa ficou internada por quase dois meses, Ubiratan nunca teria realizado uma visita, mas Edberto, um ex-namorado, foi companhia assídua. Após a alta hospitalar, Vanessa descobriu que Ubiratan estava vivendo com outra mulher e se mudou para casa de Edberto, que a acolheu, a despeito da não-aceitação do pai de Edberto, Seu Eduardo. Depois de seis anos morando juntos, Vanessa engravidou novamente, mas não procurou a UAPS. A ACS fazia visitas domiciliares na mesma rua em que Edberto e Vanessa moram, quando viu Vanessa, já com barriga gravídica, varrendo a calçada. Após breve conversa, a ACS agenda atendimento para Vanessa na UAPS.Ainda na consulta de Edberto, foi verificada glicemia capilar em jejum de 158 mg/dl, e o mesmo questiona o significado clínico desse achado. Corretamente, você responde que a glicemia capilar ainda não está validada para diagnóstico, mas a glicemia capilar alterada sugere alteração no exame de glicemia sérica plasmática. Vendo que não constam exames prévios no prontuário de Edberto, você, então, solicita exames laboratoriais para avaliação metabólica e agenda o retorno. Após um mês, Edberto retorna com os exames complementares, que trazem glicemia de jejum de 160 mg/dl, HbA1c = 8,0%, Colesterol Total = 270 mg/dl, HDL = 30 mg/dl, Triglicerídeos séricos = 300 mg/dl. Não havia alterações em eletrólitos, nem alterações sugestivas de nefropatia diabética ou doença coronariana isquêmica. Assinale a alternativa que contempla a opção terapêutica adequada quanto à hiperglicemia.
DM2 recém-diagnosticado + HbA1c < 7,5-9% → MEV + Metformina.
Para pacientes com DM2 e HbA1c entre 7,0% e 9,0%, a conduta inicial padrão é a associação de mudanças no estilo de vida com metformina.
O tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 baseia-se em um modelo escalonado e individualizado. A metformina permanece como o padrão-ouro inicial devido à sua eficácia na redução da HbA1c, baixo custo e segurança. O caso clínico destaca um paciente com diagnóstico confirmado por glicemia de jejum e HbA1c que necessita de intervenção imediata para prevenir complicações. A decisão terapêutica deve sempre envolver a pactuação com o paciente sobre as mudanças de estilo de vida e a adesão medicamentosa.
A metformina deve ser iniciada preferencialmente no momento do diagnóstico de DM2, em conjunto com as mudanças de estilo de vida (MEV), a menos que haja contraindicações. Em pacientes com HbA1c de 8,0%, a terapia farmacológica já está indicada desde o início, pois a probabilidade de atingir a meta apenas com MEV é reduzida.
Para a maioria dos adultos, a meta geral de HbA1c é < 7,0%. No entanto, essa meta deve ser individualizada: pode ser mais rigorosa (< 6,5%) para pacientes jovens e sem complicações, ou menos rigorosa (< 8,0%) para idosos frágeis ou com múltiplas comorbidades. O controle deve ser reavaliado a cada 3 a 6 meses.
A terapia combinada (metformina + outro agente) deve ser considerada logo no diagnóstico se a HbA1c estiver 1,0% a 1,5% acima do alvo individualizado (geralmente se HbA1c > 7,5% ou 8,0%). No caso apresentado, a introdução de metformina é mandatória e a associação de um segundo fármaco pode ser pactuada individualmente.
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