CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica de Alagoas — Prova 2021
Adolescente, sexo masculino, 15 anos de idade, procura atendimento ambulatorial após internação por cetoacidose diabética, quando foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1. Teve alta com prescrição de insulina e, desde então (da alta médica), tem feito uso irregular, pois tem medo de hipoglicemia. Peso 40Kg. Sem alterações no exame físico no momento. Glicemia capilar de 310mg/dL.Diante desse quadro, Identifique a alternativa que contém uma combinação adequada de insulinas para esse paciente.
DM1 → Esquema Basal-Bolus (Análogo Lento + Análogo Ultrarrápido) = Melhor controle e ↓ risco de hipoglicemia.
O tratamento ideal do DM1 busca mimetizar a secreção fisiológica de insulina, utilizando uma insulina basal para o estado de jejum e insulinas de ação rápida/ultrarrápida para cobrir as refeições (bolus).
O Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) é caracterizado pela destruição autoimune das células beta pancreáticas, resultando em deficiência absoluta de insulina. O tratamento requer reposição exógena vitalícia. Após um episódio de cetoacidose diabética (CAD), a estabilização ambulatorial deve focar em um regime intensivo para prevenir novas descompensações e complicações crônicas. As diretrizes atuais da SBD e ADA recomendam o uso preferencial de análogos de insulina em relação às insulinas humanas (NPH e Regular) sempre que possível, devido à redução do risco de hipoglicemias graves e noturnas. O cálculo da dose total diária geralmente começa entre 0,5 a 1,0 UI/kg/dia, dividida em 50% basal e 50% bolus (dividido entre as principais refeições). O ajuste fino deve considerar a contagem de carboidratos e a sensibilidade individual à insulina.
Os análogos de insulina foram desenvolvidos para superar as limitações farmacocinéticas das insulinas humanas. Os análogos de ação ultrarrápida (Lispro, Aspart, Glulisina) têm início de ação mais rápido e menor duração, mimetizando melhor o pico prandial e reduzindo o risco de hipoglicemia tardia. Já os análogos de ação prolongada (Glargina, Detemir, Degludeca) apresentam um perfil mais 'flat' (sem pico pronunciado) e duração de ação mais estável que a NPH, o que reduz significativamente a incidência de hipoglicemia noturna, uma das maiores preocupações em pacientes jovens com DM1.
O esquema basal-bolus é a estratégia intensiva de insulinoterapia que tenta reproduzir a função pancreática normal. A insulina 'basal' (como Detemir ou Glargina) é administrada uma ou duas vezes ao dia para suprimir a produção hepática de glicose entre as refeições e durante o sono. A insulina 'bolus' (como Glulisina ou Lispro) é administrada antes de cada refeição para processar os carboidratos ingeridos. Este método oferece maior flexibilidade ao paciente em relação aos horários das refeições e exercícios, além de proporcionar um controle glicêmico superior (menor HbA1c) em comparação com esquemas convencionais de duas doses.
A combinação de Detemir (insulina basal de ação prolongada) e Glulisina (insulina bolus de ação ultrarrápida) é tecnicamente correta porque cobre ambas as necessidades fisiológicas do paciente com DM1. O Detemir fornece a estabilidade basal necessária para evitar a cetogênese, enquanto a Glulisina atua rapidamente para controlar os picos glicêmicos pós-prandiais. Em um adolescente com medo de hipoglicemia, o uso de análogos é preferível à NPH/Regular devido ao perfil de ação mais previsível e menor risco de quedas glicêmicas bruscas fora do período esperado.
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