PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Mulher, 60 anos, diabética e hipertensa há 15 anos. Peso 65,4Kg e altura 1,55m. Em uso de metformina 2g/dia, insulina NPH 40U cedo e 20U antes do jantar. Queixa-se de tonturas e fome intensa antes das refeições. Exames: glicemia de jejum 90mg/dL e creatinina 1,9mg/dL (eGFR=25mL/min/1,73m²). Sua orientação será:
DM2 + IRC grave (eGFR < 30) + sintomas hipoglicêmicos → suspender metformina e reduzir insulina.
A paciente apresenta insuficiência renal crônica grave (eGFR 25 mL/min/1,73m²), o que contraindica o uso de metformina devido ao risco de acidose láctica. Além disso, os sintomas de tontura e fome intensa antes das refeições sugerem hipoglicemia, indicando a necessidade de reduzir a dose de insulina.
O manejo do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) é um desafio clínico devido às alterações na farmacocinética dos medicamentos e ao risco aumentado de complicações. A metformina, um dos pilares do tratamento do DM2, é excretada predominantemente pelos rins. Sua acumulação em pacientes com função renal comprometida pode levar à acidose láctica, uma condição rara, mas grave e com alta mortalidade. Por isso, a metformina é contraindicada quando a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) é inferior a 30 mL/min/1,73m² e deve ser usada com cautela ou ter sua dose ajustada entre 30-45 mL/min/1,73m². No caso apresentado, a paciente tem um eGFR de 25 mL/min/1,73m², o que exige a suspensão imediata da metformina. Além disso, os sintomas de tontura e fome intensa antes das refeições, com uma glicemia de jejum de 90 mg/dL, são altamente sugestivos de hipoglicemia, provavelmente decorrente de uma dose excessiva de insulina. Em pacientes com IRC, a depuração da insulina também pode estar reduzida, aumentando o risco de hipoglicemia. A conduta correta envolve a suspensão da metformina e a redução da dose de insulina. A dose total de insulina da paciente é de 60U (40U + 20U). Com um peso de 65,4 kg, a dose atual é de aproximadamente 0,9 U/kg/dia. Reduzir para 0,4 U/kg/dia (aproximadamente 26U) é uma medida apropriada para mitigar a hipoglicemia, especialmente considerando a função renal comprometida. Residentes devem estar atentos à individualização do tratamento e à monitorização rigorosa da glicemia e da função renal em pacientes diabéticos.
A metformina é excretada pelos rins, e em casos de insuficiência renal grave, há acúmulo da droga, aumentando significativamente o risco de acidose láctica, uma complicação grave e potencialmente fatal.
A dose inicial de insulina para DM2 geralmente varia de 0,1 a 0,2 U/kg/dia, podendo ser ajustada para 0,3-0,5 U/kg/dia em pacientes que necessitam de mais controle, sempre individualizando e monitorando a glicemia.
Sintomas incluem tontura, fome intensa, tremores, sudorese, palpitações, confusão mental. O manejo imediato envolve a ingestão de carboidratos de rápida absorção (ex: suco, açúcar) e reavaliação.
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