INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Uma paciente de 38 anos de idade, obesa, multípara, descobriu-se grávida aos 4 meses. Como era uma gravidez não desejada, demorou para iniciar seu pré-natal. Em sua primeira consulta pré-natal, apresentava idade gestacional pela última menstruação de 26 semanas, com fundo do útero medindo 27 centímetros. O médico, além dos exames da rotina pré-natal normal, solicitou o teste oral de tolerância à glicose, com sobrecarga de 75 mg de dextrosol. Os seguintes resultados foram encontrados: glicemia de jejum: 100 mg/dL; 1 hora pós sobrecarga: 190 mg/dL; 2 horas pós-sobrecarga: 143 mg/dL. Durante o resto do pré-natal, e a despeito das orientações médicas, a paciente não aderiu a uma dieta equilibrada, ainda que o doppler da artéria umbilical não tenha apresentado alterações significativas. Considerando esses resultados, a que risco o feto dessa paciente está sujeito?
Hiperglicemia no 2º/3º trimestre → Macrossomia; Hiperglicemia na organogênese → Malformações.
O Diabetes Gestacional (DMG) ocorre após a organogênese, logo, o principal risco é o crescimento excessivo (macrossomia) devido ao hiperinsulinismo fetal em resposta à glicose materna.
A fisiopatologia da macrossomia no diabetes gestacional baseia-se na hipótese de Pedersen: a hiperglicemia materna leva à hiperglicemia fetal, que estimula as células beta do pâncreas fetal a secretar insulina excessiva. Esse estado de hiperinsulinismo promove o anabolismo, resultando em excesso de tecido adiposo e organomegalia, especialmente em órgãos sensíveis à insulina como fígado e coração. Clinicamente, a macrossomia aumenta o risco de distocia de ombro, traumas de parto e hipoglicemia neonatal. Diferente do diabetes pré-gestacional, onde o controle glicêmico periconcepcional é vital para evitar malformações, no DMG o foco é o controle metabólico rigoroso na segunda metade da gestação para modular o crescimento fetal e prevenir complicações perinatais.
O Diabetes Gestacional (DMG) é diagnosticado geralmente após a 24ª semana, quando a organogênese já está completa. A glicose atravessa a placenta por difusão facilitada, mas a insulina materna não. O feto responde à hiperglicemia materna produzindo sua própria insulina, que atua como um potente hormônio de crescimento, levando ao acúmulo de gordura e macrossomia.
Malformações como agenesia sacral (síndrome de regressão caudal), cardiopatias congênitas e defeitos do tubo neural estão associadas à hiperglicemia durante as primeiras 8 semanas de gestação (organogênese). Isso ocorre em mulheres com Diabetes Tipo 1 ou Tipo 2 prévio mal controlado, mas não no Diabetes Gestacional típico.
Segundo os critérios da IADPSG e da OMS, o diagnóstico de DMG é feito se um ou mais valores estiverem alterados no TOTG 75g: Jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL ou 2 horas ≥ 153 mg/dL. No caso clínico apresentado, a paciente tinha jejum de 100 e 1h de 190, confirmando o diagnóstico.
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