Diabetes e DRC: Manejo do Tratamento Antidiabético Oral

HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2023

Enunciado

Homem, 73 anos, hipertenso, diabético, portador de doença renal crônica não dialítica, comparece em retorno ambulatorial para acompanhamento de comorbidades. Faz uso de metformina, glibenclamida e hidroclorotiazida. Está assintomático. Exame físico: consciente, orientado, auscultas cardíaca e pulmonar normais; PA = 160 x 100 mmHg. Exames laboratoriais recentes com alterações relevantes: hemoglobina = 10,4 g/dL (normocítica e normocrômica), paratormônio (PTH) = 144 pg/mL (normal 12 – 65), ureia = 70 mg/dL, creatinina = 2,34 mg/dL (clearance de creatinina estimado em 20 mL/min), K = 5,4 mEq/L, HbA1c = 9,4%, restante sem alterações.Em relação ao tratamento do diabetes, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) Está indicada a correção da dose da metformina e da glibenclamida para o grau de disfunção renal.
2. B) Estão indicados: suspensão dos antidiabéticos orais e início de insulinização.
3. C) As melhores opções, neste momento, são metformina e saxagliptina.
4. D) Está indicada a substituição da terapia atual por liraglutida em associação à glimepirida.
5. E) Encontra-se adequado às condições clínicas do paciente, e a terapia deve ser mantida.

Pérola Clínica

DRC grave (clearance <30 mL/min) + metformina/glibenclamida + hipercalemia + HbA1c alta → Suspender ADOs, iniciar insulina.

Resumo-Chave

Paciente com Doença Renal Crônica (DRC) estágio 4 (clearance 20 mL/min) tem contraindicação para metformina e glibenclamida devido ao risco de acidose láctica e hipoglicemia grave, respectivamente. Com HbA1c elevada e hipercalemia, a insulinização é a opção mais segura e eficaz para o controle glicêmico.

Contexto Educacional

O manejo do diabetes mellitus em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) é um desafio complexo, exigindo ajustes significativos na terapia antidiabética para garantir o controle glicêmico e, ao mesmo tempo, evitar complicações graves. A progressão da DRC altera a farmacocinética de muitos medicamentos, aumentando o risco de efeitos adversos. É crucial que o médico esteja atento ao clearance de creatinina para guiar as decisões terapêuticas. No caso apresentado, o paciente possui um clearance de creatinina estimado em 20 mL/min, o que o classifica como DRC estágio 4. Neste estágio, a metformina é formalmente contraindicada devido ao risco elevado de acidose láctica, uma complicação rara, mas com alta mortalidade. Da mesma forma, a glibenclamida, uma sulfonilureia de primeira geração, deve ser evitada em pacientes com DRC moderada a grave devido ao risco de hipoglicemia prolongada e severa, pois seus metabólitos ativos são excretados renalmente. Diante de um paciente com DRC avançada, hipercalemia (K=5,4 mEq/L) e controle glicêmico inadequado (HbA1c = 9,4%) em uso de medicamentos contraindicados, a conduta correta é a suspensão dos antidiabéticos orais e o início da insulinização. A insulina é a terapia mais segura e flexível para o controle glicêmico em DRC, pois sua dose pode ser cuidadosamente titulada para evitar hipoglicemia, e ela não apresenta os riscos de acúmulo ou toxicidade renal dos antidiabéticos orais.

Perguntas Frequentes

Por que a metformina é contraindicada em pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min?

A metformina é excretada pelos rins e, em casos de disfunção renal grave, pode acumular-se, aumentando significativamente o risco de acidose láctica, uma complicação grave e potencialmente fatal.

Quais são os riscos da glibenclamida em pacientes com Doença Renal Crônica?

A glibenclamida, uma sulfonilureia, é metabolizada no fígado e seus metabólitos ativos são excretados pelos rins. Em pacientes com DRC, o acúmulo desses metabólitos aumenta o risco de hipoglicemia grave e prolongada.

Qual a melhor abordagem para o controle glicêmico em pacientes diabéticos com DRC avançada?

Em pacientes com DRC avançada (estágios 4-5), a insulinização é geralmente a opção mais segura e eficaz para o controle glicêmico, pois a insulina pode ser ajustada com base na função renal e no perfil glicêmico do paciente, minimizando riscos de hipoglicemia e outras complicações.

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