PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2020
Renato, 64 anos, portador de diabetes e hipertensão, em uso de Metformina 1g a cada 12 horas e atenolol 25mg ao dia. Foi internado recentemente por quadro de infarto agudo do miocárdio com supra de ST sendo tratado com implante de stent farmacológico em artéria descendente anterior. Seu exame físico no dia da alta revela uma pressão arterial de 140x92 mmHg, FC: 88bpm, FR: 18ipm, sem alterações. Seus exames laboratoriais revelavam uma Hemoglobina Glicada de 7,9%, LDL de 194 mg/dL, HDL 35 mg/dL, triglicerídeos 150mg/dL e o ecocardiograma demonstra uma contratilidade normal, com fração de ejeção preservada. Sobre o caso clínico apresentado, assinale certo ou errado para a afirmação a seguir. A droga a ser associada ao esquema de tratamento do diabetes deve ser a Sitagliptina, uma vez que a classe inibidores da DPP-IV é a que apresentou maior redução de eventos cardiovasculares em pacientes com doença coronariana estabelecida.
DM2 + Doença CV estabelecida → Preferir iSGLT2 ou GLP-1 RA (Sitagliptina é CV neutra).
Em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida, as classes de escolha para redução de desfechos major (MACE) são os iSGLT2 ou análogos de GLP-1, não os inibidores da DPP-IV.
O manejo do paciente diabético com doença arterial coronariana (DAC) evoluiu de uma visão puramente glicocêntrica para uma abordagem de proteção de órgãos-alvo. Pacientes com DAC estabelecida, como o caso de Renato pós-IAM, devem receber terapias que comprovadamente reduzam o risco de novos eventos isquêmicos. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da American Diabetes Association (ADA) recomendam priorizar iSGLT2 ou GLP-1 RA independentemente da HbA1c basal se houver alto risco cardiovascular. Os inibidores da DPP-IV são opções de segunda ou terceira linha devido à sua neutralidade cardiovascular, exceto pela saxagliptina, que deve ser evitada em pacientes com insuficiência cardíaca pelo risco aumentado de hospitalização. No caso clínico, o paciente apresenta LDL elevado e pressão arterial limítrofe, reforçando a necessidade de uma terapia antidiabética que auxilie na redução do risco global, papel este desempenhado pelos iSGLT2 e GLP-1 RA.
Os inibidores da DPP-IV, como a sitagliptina, demonstraram neutralidade cardiovascular em grandes ensaios clínicos (como o estudo TECOS). Eles não aumentam nem diminuem o risco de eventos isquêmicos maiores, sendo considerados seguros, mas não são a primeira escolha quando o objetivo é a redução ativa de risco cardiovascular em pacientes com doença aterosclerótica já estabelecida. Diferente dos iSGLT2 e GLP-1 RA, eles não oferecem proteção adicional contra novos eventos isquêmicos ou morte cardiovascular.
As classes com evidência robusta de redução de MACE (eventos cardiovasculares maiores) e mortalidade cardiovascular são os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2), como empagliflozina e dapagliflozina, e os agonistas do receptor de GLP-1 (GLP-1 RA), como liraglutida e semaglutida. A escolha entre eles depende do perfil do paciente: iSGLT2 são preferíveis se houver insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, enquanto os GLP-1 RA têm excelente evidência em doença aterosclerótica predominante.
A questão afirma que a classe dos inibidores da DPP-IV é a que apresenta 'maior redução de eventos cardiovasculares', o que é factualmente incorreto. Essa distinção pertence aos iSGLT2 e GLP-1 RA. A Sitagliptina é neutra, e o manejo do paciente pós-IAM com HbA1c fora da meta exige drogas com benefício cardiovascular comprovado para otimizar a prevenção secundária, conforme as diretrizes atuais da SBC, ADA e ESC.
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